Управление на дуоденални аденоми; FMC-HGE

образователни цели

  • Познайте епидемиологията на аденомите на дванадесетопръстника
  • Познаване и знание как да се използват ендоскопски инструменти за управление
  • Познайте условията и границите на ендоскопското лечение
  • Познайте показанията за хирургично лечение

Тествай се

5-те силни страни

  1. Спорадичните неампуларни дуоденални аденоми са редки и се различават от тези при фамилна полипоза. От друга страна, те са свързани в повече от 50% от случаите с напреднали колоректални лезии.
  2. AD е по-често срещан във 2-ри дванадесетопръстник и най-често се свързва с чревна метаплазия.
  3. Рискът от ракова трансформация на AD е висок и оправдава тяхната ендоскопска или хирургична резекция.
  4. Ендоскопската резекция чрез мукосектомия е правило, но нейното изпълнение, особено при големи лезии, изисква опит. Към днешна дата не се препоръчва субмукозна дисекция.
  5. Основното усложнение е забавеното кървене, което изисква системна профилактична хемостаза след мукосектомия.

Въведение

Дуоденалните аденоми (AD) са рядко срещан обект, въпреки че през последните години литературата изобилства по този въпрос. Тъй като дефиницията на ендоскопския образ се подобри значително, случайното откриване на АД по време на диагностична гастроскопия е много по-често. В допълнение, предполагаемата опасност от резекция на тези лезии се компенсира от развитието на техники като субмукозна дисекция и нарастващия опит на определени центрове в сложни ендоскопски резекции. Тези лезии имат лоша репутация, от една страна, поради местоположението им на дванадесетопръстника, в контакт с ретро перитонеума и васкуларизацията на панкреаса, което поражда опасения от висок процент на усложнения след мукосектомия, а от друга страна поради техния потенциал за ракова трансформация. Ще разгледаме подробно в тази глава, изключително екстраампуларни и спорадични аденоми на дванадесетопръстника, аденоми на папилите и такива, възникващи в контекста на фамилна полипоза, подлежаща на специфично управление, което не е подробно описано тук.

може бъде

Епидемиология на спорадична неампуларна AD

Спорадична AD, възникваща извън контекста на фамилна аденоматозна полипоза, свързана с APC гена, е рядка и представлява 0,3 до 1,5% от лезии, открити по време на ендоскопия на горната част на стомашно-чревния тракт [1]. Изчислено е, че разпространението на дуоденални полипи, открити по време на гастроскопии, варира от 1 до 4% и включва няколко образувания като липоми, аденоми на Брунер на жлезата, възпалителни миомни полипи, карциноидни тумори и полипи на Peutz-Jeghers. Сред тези лезии истинските екстра ампуларни AD са редки и 40% от тях са спорадични, докато 60% стават част от фамилна полипоза, свързана главно с гена APC.

Клинико-патологични характеристики

AD преобладават във втората част на дванадесетопръстника. Лезиите са предимно плоски и могат да бъдат много големи (до 80 mm в публикуваната поредица), постигайки подобен външен вид на колоректалните „Големи разпространяващи се тумори“ [2]. В поредицата от Kedia et al., 75% от лезиите са по-големи от 20 mm и 41% от тях заемат 25 до 75% от обиколката на дванадесетопръстника [3].

AD се характеризират с латерално удължаване и висок риск от неопластична трансформация, като някои проучвания отчитат 42% тумор в зависимост от хистологичната диагноза [2]. Okada и др. показа в продължение на повече от 6 месеца, че 80% от аденомите при нискостепенна дисплазия не са прогресирали. От друга страна, 20% са прогресирали до високостепенна дисплазия (DHG), от които 4,7% до неинвазивен карцином. При многовариантния анализ двата свързани предиктора за злокачествена трансформация са наличието на DHG при първоначалната биопсия и размерът на AD над 20 mm [4]. Важно е да се знае честата връзка (до 55% от пациентите със спорадично АД с ректо-колични туморни лезии, независимо дали са аденоми (напреднали/не-напреднали) или рак (5-7). По тази причина ASGE препоръчва да се извърши скринингова колоноскопия при пациенти с AD [8].