Университетът по атаксия и редки болести на Фридрайх
Санда Марчиян
Клинично определение
FA е най-честата форма на атаксия, много клинично и генетично разнообразна. Характеризира се с прогресивна еволюция, нарушения на походката (атаксична походка), речеви нарушения (дизартрия), липса на остеотендинозни рефлекси в долните крайници, увреждане на сърцето, обилни, несръчни движения. Стъпалото прилича на "нокът" или на еднокопитно стъпало, характерен признак на прибиране на сухожилията и мускулна атрофия.
Болестта е описана през 1863 г. от Николаус Фридрайх, професор по медицина в Хайделберг, Германия. Това е една от първите форми на наследствена атаксия, която се диференцира от другите двигателни атаксии и е най-честата автозомна рецесивно предавана атаксия. Представлява поне 50% от случаите на наследствена атаксия.
Честота на заболяването
Това е сравнително често срещано заболяване, като най-честата форма на атаксия, представляваща приблизително 50% от случаите на наследствена атаксия.
Честотата е 1/22 000 - 2/100 000 сред общата популация, изчислена на 1,5/100 000/година в Европа. Като цяло скоростта на заседналите генни носители наскоро се оценява на между 1/60 - 1/90 при честота на заболяването 1/29 000. Раса: болестта има най-висока честота сред бялата популация, повечето носители или пациенти имат общ европейски предшественик, живял преди повече от 10 000 години. Генът на фратаксин почти не съществува сред чернокожите африканци или азиатци.
Генетични аспекти
Мутантните гени, които причиняват това заболяване, се намират в хромозома 9q13-q21 (гена X21, който кодира синтеза на митохондриален протеин - фратаксин, който образува нервната тъкан, черния дроб, бъбреците, мастната тъкан, панкреаса и миокарда). Молекулярният дефект на гена X25 се състои от динамична мутация чрез триплетно разширение на GAA (от 7-кратно повторение при нормални индивиди до 66- до 1360-кратно разширение при пациенти с атаксия на Friedreich), мутациите предизвикват митохондриална дисфункция и по този начин влияят редукционни окислителни процеси в митохондриите.
Променливото разширяване на тризнаците на GAA при засегнатите индивиди, дори от едно и също семейство, влияе върху клиничната картина и тежестта на симптомите сред свързани индивиди в семейството. Заболяването също е по-често, ако се наследи по бащина линия поради повишена мейотична нестабилност при мъжете.
Предаването по автозомно-рецесивен модел се потвърждава от намалената фамилна концентрация на заболяването, еднаквия външен вид на двата пола и присъствието на здрави родители, носещи гена X25.
Клинични признаци
Болестта се среща при деца между 8-15 години, почти винаги преди 20 години. Общите клинични признаци са:
- Болестта започва рано с нарушения на походката, бавна и несръчна походка, съответно атаксична походка, обикновено на двете долни крайници еднакво; някои пациенти първоначално могат да имат едностранно увреждане, преди симптомите да станат генерализирани. Понякога обаче заболяването може да започне внезапно с трескаво състояние, при което липсата на координация първоначално се инсталира само на единия крак, след това на другия (атаксията включва липса на координация по време на доброволни движения).
- Атаксията може да бъде придружена от затруднения при изправяне или бягане.
- Атаксичната походка през церебралната контузия има широка основа, заплетена е и изисква постоянна смяна на положението, за да се поддържа баланс.
- Прогресивната атаксия засяга торса, краката и ръцете; се появяват трусове и непрекъснато раздвижване на багажника. Мускулите на лицето, устата и ръцете имат треперене и понякога хореиформени движения, което причинява състояние на постоянна умора.
• Пациентите с напреднали форми ще се оплакват от силна слабост на долните крайници и стъпало, докато това ще се появи в ръцете само когато пациентът е обездвижен в леглото; мускулната слабост и влошените нарушения на походката ще изискват обездвижване, първоначално частично, в инвалидната количка и по-късно в леглото.
• В еволюцията на болестта дизартрията и дисфагията ще бъдат постепенно инсталирани, речта ще бъде бавна и дори неразбираема при напреднали форми.
Установяване на диагнозата. Диагностични методи
Диагнозата се установява въз основа на характерните физически признаци:
- липса на остеотендинозни рефлекси в долните крайници, положителен знак на Бабински.
- деформации на краката, сколиоза, камерна хипертрофия,
- мускулният тонус обикновено е нормален, но може да бъде и нисък
• ЯМР (ядрено-магнитен резонанс) на мозъка и цервикалния гръбначен мозък, но с минимална атрофия на малкия мозък.
Други полезни за специалиста тестове: електрокардиограма, потенциали, предизвикани от мозъчното стволо, визуално предизвикани потенциали.
Генетични съвети
FAse предава автозомно рецесивно, т.е. в семейства със засегнато дете рискът от заболяване на други деца е ¼. Както при всички заболявания с този вид предаване, рискът от наследяване на атаксията на Фридерих се увеличава и в близките бракове, т.е. между свързани родители.
Очакваният риск пациент с AFde да има дете със същото заболяване е приблизително 1: 200, при липса на инбридинг. Ако същият пациент има партньор, който е здрав носител на болния ген, тогава рискът се увеличава до 1: 2; децата, произлезли от незасегнат брат или сестра на пациент с ПМ със здрав и несвързан партньор, ще имат риск от развитие на заболяването 1: 1000. При даването на генетични съвети ще се вземе предвид, че болестта е по-често срещана, ако се наследи от бащата поради повишена мейотична нестабилност при мъжете. Носителите трябва да бъдат идентифицирани сред роднини на засегнатите пациенти и техните партньори.
Пренатална диагностика
Пренаталната диагноза (преди раждането) ще бъде извършена чрез идентифициране на мутантния ген в семейства, където заболяването е налице и мутацията е известна.
Еволюция и прогноза
При развитието на болестта могат да възникнат различни усложнения:
• нарушения на уринирането (голяма неотложност, дори ако пикочният мехур не е пълен) или запек
• кифосколиозата е често срещана, ако се появи рано, това ще предизвика сериозно кардиореспираторно ограничение, което може да причини смърт
• нарушения на сърдечния ритъм
• зрението е по-рядко засегнато, но 25% от пациентите могат да имат оптична атрофия
• глухота, понякога със синдром на световъртеж (нарушения на баланса)
• 10% от пациентите могат да развият диабет
• Понякога се появяват когнитивни психични разстройства, но умствената изостаналост и психозата рядко се свързват.
Прогнозата е запазена. Болестта прогресира прогресивно за период от 15-20 години. 95% от пациентите се оказват в инвалидна количка до 45-годишна възраст. Пациентите обикновено преживяват 25-30 години, но има случаи, когато достигнат 60-70 години, особено ако не са имали сърдечни усложнения или диабет.
Възможности за лечение, грижи и проследяване
Медикаментозното лечение на това заболяване не дава задоволителни резултати. Не са известни терапевтични мерки за спиране на развитието на болестта и за спиране на инсталирането на неврологични признаци.
Лекарствата са насочени към подобряване на сърдечната честота и диабет: коензим Q10 е антиоксидант с възможни благоприятни ефекти върху сърдечната функция, наскоро се извършват сърдечни трансплантации за случаи на камерна хипертрофия.
На преден план обаче е необходима активна физиотерапия, която след това се подпомага, когато се обездвижи в инвалидна количка или в леглото, за да се предотвратят порочни позиции, мускулни атрофии и ограничаване на дихателния капацитет.
• хирургичното лечение ще се опита да коригира сколиозата и деформациите на стъпалото в определени ситуации.
• няма релевантни данни, които да показват, че определена диета може да повлияе на появата или развитието на това заболяване, освен в сложни случаи с диабет
• ако е необходимо, ще бъдат предприети интервенции за подобряване на слуха и зрението съответно
• социално подпомагане и психологическо консултиране ще бъдат предоставяни на пациента и семейството му
Ежедневието
С инсталирането на неврологични признаци и/или усложнения животът на тези пациенти е тясно зависим от постоянните грижи и ефективната подкрепа.