Университетска болница в Улм, Център по вътрешни болести, Клиника по вътрешни болести I
Университетска болница в Улм, Център по вътрешни болести, Клиника по вътрешни болести I изпълняващ длъжността медицински директор: проф. Д-р мед. von Wichert Ръководител на нефрологична секция: проф. д-р мед. Keller Проспективно, рандомизирано контролирано сравнение на тотална паратиреоидектомия без автотрансплантация с субтотална паратиреидектомия за бъбречен хиперпаратиреоидизъм Дисертация за получаване на докторска степен по медицина в Медицинския факултет на Университета в Улм Майкъл Зонтагбауер Франкфурт на Майн 2011
Изпълняващ длъжността декан: проф. Д-р Т. Wirth 1-ви репортер: PD Dr. С. Щракке 2. Докладчик: проф. Д-р. Ден на промоцията на Henne-Bruns: 28 октомври 2011 г.
Посвещавам тази работа на родителите си Гертруд и Херфрид Зонтагбауер. Благодаря ви за подкрепата през годините. Винаги сте ме насърчавали да откривам света за себе си и въпреки това никога не сте ме оставяли сама по пътя си. Без вас не бих поел професията на лекар и не бих написал тези редове. Бих искал също да посветя това произведение на брат ми Мартин. Ти беше и винаги си ми пример за подражание и лоялен приятел.
Съдържание Съдържание. I Списък на съкращенията. III 1 Въведение. 1 1.1 Въведение в проблема. 1 1.2 Паращитовидните жлези. 3 1.3 Определение за хиперпаратиреоидизъм. 4 1.4 Патофизиология на бъбречния хиперпаратиреоидизъм. 5 1.5 Симптоми на бъбречен хиперпаратиреоидизъм. 9 1.6 Терапия на бъбречен хиперпаратиреоидизъм. 12 1.6.1 Консервативна терапия. 12 1.6.2 Паратиреоидектомия. 16 1.7 Цел на изследването. 18 2 Пациенти и методи. 19 2.1 Пациенти. 19 2.2 Дизайн на проучването. 22 2.3 Събрани данни. 22 2.3.1 Демографски данни. 22 2.3.2 Клинични данни. 23 2.3.3 Данни за хирургичната процедура. 23 2.3.4 Данни за следоперативните лекарствени нужди. 24 2.3.5 Клинична химия. 24 2.3.6 Рентгенологични изследвания. 26 2.4 Периоперативно управление. 29 2.5 Време на контролите. 30 2.6 Оперативен подход. 32 2.7 Статистически процедури. 34 3 резултата. 35 3.1 Време на контролите. 35 3.2 Брой и местоположение на паращитовидните жлези. 35 3.3 Маса на паращитовидните жлези. 37 3.4 Усложнения/специални характеристики по време на операцията. 38 I.
3.5 Курс на паращитовидния хормон. 40 3.6 Курс на серумен калций. 47 3.7 Ход на фосфата. 50 3.8 Курс на алкална фосфатаза. 52 3.9 Ход на костната плътност. 54 3.10 Ход на коронарната калцификация. 58 3.11 Изисквания за постоперативно лечение. 61 3.11.1 Търсенето на активен витамин D. 61 3.11.2 Търсенето на холекалциферол. 62 3.12 Вътрешни усложнения. 64 3.13 Смърт. 67 4 Дискусия. 70 4.1 Брой и локализация на отстранените паращитовидни жлези. 70 4.2 Маса на паращитовидните жлези. 71 4.3 Поява на хирургични усложнения. 72 4.4 Курс на паращитовидния хормон. 73 4.5 Курс на серумен калций. 4.6 Курс на серумен фосфат. 78 4.7 Курс на алкална фосфатаза. 4.8 Ход на костната плътност. 81 4.9 Ход на коронарната калцификация. 84 4.10 Следоперативни лекарствени изисквания. 85 4.11 Смърт. 87 4.12 Заключение. 88 5 Резюме. 90 6 Библиография. 92 7 Благодарности. 102 8 CV. 103 II
Списък на съкращенията 1,25 (OH) 2D3 1,25-дихидроксихолекалциферол A. Arteria AWMF Асоциация на научните медицински дружества BMI Индекс на телесна маса CT компютър Томограф d дни DEXA Двуенергийна рентгенова абсорбциометрия ДНК Дезоксирибонуклеинова киселина и др., И др., Et alii, et aliae EKG електрокардиограма FGF 23 фибробластен растежен фактор 23 g грама GFR скорост на гломерулна филтрация h часа HPT хиперпаратиреоидизъм IE международна единица интра ОП интраоперативна KDOQI Бъбречно заболяване Резултати Инициатива за качество kg/m 2 килограма на квадратен метър вляво вляво lww последни налични стойности M мъжки m месеци MEN1 ген множествена ендокринна неоплазия гени 1 mg милиграм мин минути mm милиметър mmol/l милимол на литър mrna messenger рибонуклеинова киселина N. nervus n брой пациенти III
NHANES III 3-то национално здравно и хранително изследване на САЩ NHERF1 натриев/водороден обмен регулаторен фактор-1 NS паращитовидни жлези NTX бъбречна трансплантация NU последващо изследване OP операция PRAD1 ген паратиреоидна аденоматоза ген 1 pre OP предоперативна pg/ml пикограми на милилитър след OP следоперативна QuaSi Осигуряване на качеството на бъбреците при бъбречна заместителна терапия PTH Паратиреоидектомия PTX Паратиреоидектомия RANKL Рецептор Активатор на ядрения фактор Kappa B дясно SD Резекция Резекция на щитовидната жлеза subptx Субтотална паратиреоидектомия totptx Общо паратиреоидектомия U/lDR Рецепторни единици V единици W-повече D наблюдатели на D повече W допълнително наблюдение СЗО Световна здравна организация (Световна здравна организация) µg микрограма IV
Развитието на бъбречен хиперпаратиреоидизъм. Бъбречната HPT е съответно честа при пациенти с бъбречна недостатъчност. Увеличение на паратиреоидния хормон се установява при приблизително 12% от пациентите със GFR> 80 ml/min/1,73 m 2, при 17% от пациентите със GFR 70-79 ml/min/1,73 m 2, при 21% от пациентите с GFR от 60-69 ml/min/1,73 m 2, и при 56% от пациентите с GFR 6 седмици) Документирани са проблеми с регулирането на калциевия баланс и прием в болница за лечение на хипокалциемия. И накрая, всички смъртни случаи в изследваната група бяха отбелязани, за да се идентифицират възможните предимства за оцеляване между групите. 2.3.3 Данни за хирургичната процедура Подробности за хирургичната процедура са взети от оперативните доклади. Това включва: хирургична процедура, брой и местоположение, както и маса на отстранените паращитовидни жлези, хистологичен вид на отстранената тъкан, пери и следоперативни усложнения, както и интраоперативно определяне на паратиреоиден хормон за контрол на хирургичната процедура. Интраоперативното определяне на PTH е добър предиктор за пълнотата на отстраняването на паращитовидните жлези [51,79]. 23.
оттогава като надежден и неинвазивен метод за количествено определяне на коронарния калций [4,52]. Допълнителна класификация на оценката на Agatston е извършена от Rumberger et al [85] и е показана в Таблица 5: Таблица 5: Класификация на оценката на Agatston [85]. Резултат от Agatston Тежест 0 Без калцификация> 0-10 Минимална коронарна калцификация> 10-100 Лека коронарна калцификация> 100-400 Умерена коронарна калцификация> 400 Тежка коронарна калцификация Изследванията се извършват от рентгенологичния отдел на Университетската болница в Улм. Използван е многослойният компютърен томограф Philips Brilliance i-ct 256. Оценката беше извършена съгласно насоките, установени от Agatston et al. Основно изследвахме дали има значителни разлики между групите. Също така проверихме дали операцията е причинила значителни промени в оценката на Агатстън в отделните групи или в целия изследователски колектив. На второ място, искахме да разберем колко пациенти са имали оценка на Agatston, което предполага тежка коронарна калцификация и дали операцията е довела до значителни промени в тези честоти. 28
повтаря се. Последващото изследване на изследваните пациенти трябва да се извърши най-малко 12 месеца след операцията. Ако е възможно, пациентите са били наблюдавани извън времето на последващия преглед. По този начин периодът на наблюдение може да бъде удължен. Лабораторните параметри, лекарствата и възможните усложнения или смъртни случаи бяха записани като част от по-нататъшното наблюдение. Това беше направено или от нас, или чрез телефонна консултация с лекарите, които ще продължат лечението. Фигура 3 показва времевата последователност на протокола от изследването по опростен начин: Фигура 3: Времева последователност на контролите за изследването: Проспективно, рандомизирано контролирано сравнение на общата паратиреоидектомия без автотрансплантация с субтотална паратиреоидектомия при бъбречен хиперпаратиреоидизъм. предоперативна (prae OP), часове (h), дни (d), седмици (w), месеци (m), последващ преглед (NU), по-нататъшно наблюдение (допълнителни наблюдения), операция (OP). 31
Фигура 23 показва резултатите графично: Фигура 23: Седмична доза активен витамин D при пациенти с бъбречен хиперпаратиреоидизъм след паратиреоидектомия. тотална паратиреоидектомия (totptx), субтотална паратиреоидектомия (subptx). Във всеки случай са дадени средните стойности на седмичната доза за активен витамин D. Лентите за грешки показват стандартното отклонение, за по-голяма яснота само в една посока. Стойността на р се изчислява с помощта на двустранния Т-тест и се потвърждава от теста на Уилкоксън. Имаше значителна разлика в моменти, отбелязани със *. Данни, събрани в университетската болница Улм 2004-2010. 3.11.2 Търсене на холекалциферол Ограничената във времето употреба на холекалциферол за изследваната група също е регламентирана в протокола на изследването. В някои случаи тази терапия трябваше да продължи след срока от 4 седмици. Резултатите са събрани в Таблица 8: 62
Таблица 8: Месечна доза холекалциферол в IU на месец при пациенти с бъбречен хиперпаратиреоидизъм след паратиреоидектомия. тотална паратиреоидектомия (totptx), субтотална паратиреоидектомия (subptx), международна единица (IE). Стойността на р е изчислена с помощта на двустранния t-тест. Данни, събрани в университетската болница в Улм 2004-2010. Край на стационарния контролен преглед Последни налични данни Останете totptx subptx totptx subptx totptx subptx Брой пациенти 22 21 17 13 18 16 Средно 8182 IU 20000 IU 7647 IU 5385 IU 7222 IU 12500 IU стандартно отклонение 16514 IU 41713 IU 16405 IU 13301 IU 16017 p при сравнение между групите 0,22 0,69 0,36 Както показва Таблица 8, по всяко време няма значителна разлика между групите. Тъй като няма разлика между използваните дози, ние се интересувахме при колко пациенти всъщност се използва холекалциферол. Фигура 24 показва колко често се използва холекалциферол: Фигура 24 Необходимост от холекалциферол при пациенти с бъбречен хиперпаратиреоидизъм след паратиреоидектомия. тотална паратиреоидектомия (totptx), субтотална паратиреоидектомия (subptx). Данни, събрани в университетската болница в Улм 2004-2010. 63
че и в двете групи 5-годишната вероятност за оцеляване е била над 60%. Фигура 28 показва преживяемостта на двете групи като анализ на Каплан-Майер: Фигура 28: Оцеляване на пациенти с бъбречен хиперпаратиреоидизъм след паратиреоидектомия. тотална паратиреоидектомия (totptx), субтотална паратиреоидектомия (subptx), паратиреоидектомия (PTX). Данни, събрани в университетската болница в Улм 2004-2010. 69