Удушени ингвинални и крурални хернии; торакотомия
Поверителност и бисквитки
Този уебсайт използва бисквитки. Продължавайки, вие се съгласявате да го използваме. Научете повече, включително как да контролирате бисквитките.
(актуализирано 18.03.15)
удушена дясна ингвинална херния
Храносмилателните хернии са изместването на структурите извън обичайното им интраабдоминално положение. Най-често чуваме „външни“ хернии, тъй като тяхното съдържание е екстериоризация на храносмилателните вътрешности чрез естествен отвор на коремната стена, който в нормално състояние просто позволява да преминат няколко фини елемента, обикновено съдово-нервни педикули. Има и няколко редки вътрешни хернии, чийто начин на разкриване е оклузивен синдром.
Сред храносмилателните хернии най-често се срещат ингвиналните хернии, които представляват близо 80% от външните хернии. След това идват феморални или крурални хернии, хернии на коремен или белезен разрез, пъпни хернии и няколко изключително редки хернии. Това е добър тип описание за злополуки при удушаване на херния.
Различаваме херниите според техния вроден или придобит произход, тези първични или вторични.
Ингвиналната област е разположена в долната част на долния и външния квадрант на корема, илиачните ямки, на кръстовището с корена на бедрото. Долната граница се определя от ингвиналната връзка, която се вкарва навън върху предно-горния илиачен гръбначен стълб на коксалната кост (костта, която образува таза) и вътре в срамната туберкула.
Анатомия на ингвиналната област
При мъжете ингвиналния канал е преминаването на семенната връв (която включва семепровода и неговите съдове), идващо от вътрешността на корема (но извън перитонеума) от семенните везикули и простатата, за да се потопи в бурсата, завършваща на епидидимиса над тестисите.Този район първоначално е бил в четириноги бозайници, много добре защитен и следователно хернията там е изключителна. Преходът към стоене при хора доведе до някои промени в регионалната анатомия, създавайки точка на слабост, особено под косите мускули на корема.
Това не е просто дупка в стомаха, а съвкупност от мускулни и лигаментни структури, които изграждат канал. Този ингвинален канал, дълъг 3 до 5 см, наклонен, има 2 отвора, един дълбок и един повърхностен и има 4 стени. В нормално състояние този канал не съдържа никаква храносмилателна структура, нито дори перитонеална тъкан (серозната мембрана, която покрива червата). Стените на този канал са оформени от апоневроза, зависима от трансверсалисната фасция, мембраната, която покрива дълбоката страна на мускулите на корема.
При жените очевидно няма семенна връв, а влакнест остатък (кръгла връзка на матката), който се губи в целулозно-мастната тъкан на големите срамни устни.
В нормално състояние комплектът се комбинира така, че въпреки този проход, каналът да не позволява "изтичане" на интраабдоминално съдържание навън. Но при пациенти с ингвинална херния, съединителната тъкан отчасти отказва. Когато биомеханичните ограничения са силни, системата може да бъде претоварена и да позволи хернията.
Етиологии
Индиректните хернии преминават през вътрешния ингвинален пръстен, преминават през ингвиналния канал и излизат на външния ингвинален пръстен. Произходът е персистирането на перитонеовагинален канал, който е ембриологично служил за водене на тестиса от вътрешността на корема до скротума. Това е херния, която може да се появи при малко дете, но може да се активира отново в зряла възраст. Има преобладаване от дясната страна, може да бъде свързано с лезии по време на големи апендектомии.
Това са хернии, които могат да бъдат обширни, лесно се простират до скротума. Те имат тясна шия и са извън епигастралните съдове. При преглед тези хернии не достигат веднага максималния си обем при изправяне. Както в легнало положение, тяхното намаляване не е незабавно.
Винаги е възможно херниално удушаване.
Директните хернии излизат от ингвиналния канал навътре, без да бъдат покрити с обвивките на семенната връв. Това е придобита лезия, свързана отчасти със стареенето, напрежението и повишеното вътрекоремно налягане. Рядко се виждат преди 40 години и е вероятно да са двустранни.
Това са хернии, добре ограничени до външния ингвинален отвор, с широка шийка, разположена медиално към епигастралните съдове. При изправяне тези хернии бързо достигат максималния си обем. Когато лежат, те веднага намаляват.
Те нямат голяма склонност да се удушават.
Херниите комбинират 2 механизма, наречени панталони. Храносмилателна паразитоза като аскаридоза може да причини херниално удушаване.
Крулални или бедрени хернии преминават през отвора на бедрената кост, под кръстната дъга, която преминава през бедрената артерия, вена и нерв. Ингвиналната херния е класическият тип херния при мъжете и крулалната херния при жените, но всъщност не е толкова стереотипна.
Патофизиология на херниално удушаване
Херниите, които вече не намаляват, се дължат на тясна и твърда врат на херния сак с голям обем на торбата или на образуването на сраствания между съдържанието и стената на торбата, което обикновено засяга старите хернии.
При голяма херния храносмилателното съдържание образува примка и в областта на шията, най-тясната част, луменът на червата може да се блокира. Това създава оклузия и цикълът ще се разшири. На второ място се добавя стеснение.
Венозната и лимфната оклузия е първата стъпка в причиняването на оток на тъканите, което влошава разтягането и повишеното венозно налягане. На второ място, артериалното напояване се прекъсва, което води до исхемична некроза.
При херния, която съдържа само оментум, тази некроза остава стерилна, но ако хернията съдържа черва, червата ще стане гангренозна и сфацелатна. Веднъж перфорирана, натоварената с бактерии течност се разпространява в коремната кухина, което води до перитонит и септичен шок.
Някои хернии са неприводими, без да бъдат удушени, понякога се казва, че са затворени.
Понякога проблемът не е в хернията, а в самото съдържание, особено в случай на съдържание, различно от храносмилателната верига: апендикс, дивертикул на Мекел, хобот. Възпалителен процес причинява апендицит, дивертикулит, салпингит, симулиращ удушена херния.
Някои хернии имат определен вид:
- плъзгаща херния, където сегментът на храносмилателния тракт образува стена на херниалната торбичка
- херния на Рихтер, където само една стена на тънките черва е в хернията (странично прищипване)
- Maydl или W-образна херния, ретроградно удушаване, при което 2 тънки дръжки са затворени, а междинният контур е интраабдоминален. В случай на удушаване се засяга последното.