Училище по нефрология съвременни нефрологични знания
Обратно към номера
Нефрологично училище: Съвременни нефрологични знания. Клиничен случай
Автори: D.D. ИВАНОВ, д.м.н., професор, Катедра по нефрология, НМ P.L. Шупика
Основното лечение за пациенти с хронична бъбречна недостатъчност (CRF) е бъбречно-заместителна терапия (RRT). Традиционно бъбречната заместителна терапия се разглежда като диализа. В страните с развита икономика обаче RRT е преди всичко бъбречна трансплантация и преди да се извърши - доста голям набор от консервативни мерки. Ако бъбречната трансплантация се извършва в периода преди диализа, тогава придружаващата консервативна терапия е почти напълно отменена, отстъпвайки място на имуносупресорите. Ако е невъзможно да се извърши трансплантация преди диализа, консервативното лечение е почти изцяло придружено от диализни процедури. Това се дължи на ограничените възможности за диализа, чието стандартно изпълнение осигурява еквивалент на скорост на гломерулна филтрация (GFR) от само 5-7 ml/min. Най-ефективната хемодиализа - ежедневно у дома през нощта с продължителност на процедурата до 10 часа - осигурява еквивалентен GFR до 60 ml/min. В този случай съпътстващата консервативна терапия наистина се изисква в минимално количество. По този начин, колкото по-ефективна бъбречна заместителна терапия, толкова по-малко консервативно лечение се нуждае пациентът.
Какви са компонентите на консервативната терапия, които заедно с диализата осигуряват качеството на живот на пациенти с хронична бъбречна недостатъчност? Настоящите насоки предполагат спазване на следните предписания и целеви стойности (ESH/ESC, 2006-2008; EBPG, KDOQI, 2006):
- организиране на рационално хранене, включително ограничаване на протеините до 0,8 g/l с компенсация за незаменими аминокиселини (кетостерил) и осигуряване на енергийната стойност на диетата 35 kcal/kg/ден;
- осигуряване на кръвно налягане не повече от 125-130/75-80 mm Hg. при предварителна диализа и не повече от 130/80–90 mm Hg. в периода на диализа с използване на АСЕ инхибитор (ARB), селективни b-блокери и блокери на калциевите канали, както и диуретици. Вероятно долният праг за систолично налягане може да бъде определен като най-малко 110 mm Hg. поради нарастването на сърдечно-съдовите рискове;
- минимизиране/елиминиране на протеинурия, запазване на GFR, предимно с помощта на АСЕ инхибитор (ARB), нормализиране, ако е възможно, на нивото на гликемия (гликозилиран хемоглобин);
- назначаването на стимулиращи еритропоетин средства и железни препарати с витамини от група В, за да се осигури целевото ниво на хемоглобина от 110–120 g/l. В същото време данните сочат, че нивата на хемоглобина под 110 g/l и над 120 g/l се характеризират с увеличаване на рисковете от сърдечно-съдова смъртност;
- поддържане на нивото на паратиреоидния хормон в кръвния серум в рамките на нормалните стойности при хронично бъбречно заболяване (ХБН) 3-ти етап. (ХБН от 2-ри етап), до 110 pg/ml с ХБН от 4-ти етап. и не повече от 300 pg/ml с ХБН от 5-ти етап. с диета, фосфатни свързващи вещества, активни метаболити на витамин D.
По този начин обемът на консервативните съпътстващи мерки може да бъде доста голям, а броят на предписаните лекарства, например за диабетно бъбречно заболяване, може да достигне 12-15 елемента. В допълнение към трудно предвидимото взаимодействие на лекарствата, невъзможността във всички случаи да се постигнат целеви стойности, често има ограничения от страна на пациентите поради тяхното нежелание и липса на финансова възможност да спазват всички препоръки на лекаря. Независимо от това, при внимателно прилагане на препоръките е възможно да се осигури добро качество на живот на пациента (да не говорим за възможността да спаси живота му).
25-годишна пациентка е била наблюдавана и лекувана от нефролог за непълен (без оток) нефротичен синдром в продължение на 2 години. Не е извършена бъбречна биопсия. Бащата на пациента е починал преди 45-годишна възраст от бъбречна недостатъчност в резултат на гломерулонефрит. Пациентът се обърна за помощ, когато възможностите за консервативна терапия за гломерулонефрит бяха изчерпани и тя реши да откаже по-нататъшна терапия с хормони и цитостатици. Причината за прекратяването на активното лечение е появата на умора, влошаване на апетита, нарушаване на ритъма на съня, намаляване на телесното тегло през последните два месеца с 5 кг, повишаване на нивото на креатинин и урея, анемия, разочарование от ниската ефективност на терапията.
Клиничните и лабораторни данни са както следва: кръвно налягане 145/95 mm Hg, пастообразни крака, кръвен креатинин 177-212 μmol/l (eGFR според CG 43-36 ml/min, тегло 64 kg, височина 160 cm), урея 9 –12 mmol/l, общ кръвен протеин 56 g/l, A/G 0,3, кръвен холестерол 6,2 mmol/l, хемоглобин 92 g/l, протеинурия 1,32 g/ден, относителна плътност на урината в сутрешната проба 1015, други параклинични параметрите не надхвърлят нормалния диапазон. Освен това пациентът е изследван за ниво на паратиреоиден хормон - 130 pg/ml (нормата е до 72 pg/ml), фосфор - 1,8 mmol/l, калций - 2,5 mmol/l, феритин - 90 ng/ml ( целева стойност за хронична бъбречна недостатъчност - повече от 100 ng/ml), GFR отново - 28-32 mmol/L, размер на бъбреците по ултразвукови данни - 9 x 4,2 cm вляво и 9,5 x 4,6 cm вдясно. По време на посещението пациентът е получавал еналаприл 20 mg два пъти дневно, амлодипин 10 mg, хипотиазид 25 mg, ентеросгел. Въз основа на анамнезата на заболяването, горните анализи са диагностицирани с ХБН етап 4 (CRF степен 3): гломерулонефрит (непълен нефротичен синдром), артериална хипертония степен 1. (коригирано с антихипертензивни лекарства), дефицитна анемия, хиперпаратиреоидизъм.