Туморни метастази с неопределена отправна точка на предложения за диагностичен подход - Преглед
обобщение
Откриването на една или повече метастази, без да се откроява първичен тумор по време на първоначалната обработка, поставя диагнозата на тумор с неопределена начална точка (неизвестен първичен тумор, UPT) и представлява приблизително 5% от диагнозите, поставени в онкологията. По-голямата част от тези тумори са с епителен произход и когато се идентифицира първично място, най-често се доказва бронхиален или храносмилателен произход. Биологията на тези тумори все още е слабо разбрана и изглежда се различава от метастатичните новообразувания, чийто първичен сайт е известен. Ние предлагаме диагностична стратегия, благоприятстваща идентифицирането на тумори, които биха могли да се възползват от специфично лечение, подчертавайки значението на хистопатологичните данни и ограниченията на клиничните изследвания.
Въведение
Изправени пред тази дилема, много проучвания се опитват да определят минималната оценка, необходима за идентифициране на тумори, които могат да се възползват от специфично лечение или свързани с продължителна преживяемост. Следователно тази статия предлага да се направи равносметка на диагностичното управление на UPT. Терапевтичните въпроси ще бъдат разгледани само в тази статия, за да подчертаят интереса към търсенето на определени видове UPT.
Трябва да се отбележи, че всички серии, обсъждащи диагностичното управление на UPT, както и малкото проучвания, оценяващи съотношението на ефективността на разходите, се основават на ретроспективни данни. 3.4
Идентифицирането на примитивен сайт не трябва да бъде основен приоритет; диагностичният подход трябва по-скоро да се фокусира върху разпознаването на някои видове тумори, за които може да се предложи специфично лечение. Сред тях са карциноми на млечната жлеза, яйчниците, простатата и щитовидната жлеза, някои невроендокринни тумори, УНГ и генитални плоскоклетъчни карциноми, след това по-рядко лимфоми и зародишни тумори. Диагностичният напредък, постигнат в имунофенотипната характеристика на туморните тъкани, означава, че сътрудничеството между патолога и клинициста трябва да бъде тясно от началото на оценката, за да се свържат клиничните изследвания с резултатите от хистологичната оценка.
Епидемиологични данни
UPT представляват между 0,5 и 10% от диагнозите в онкологията в зависимост от серията. Честотата на UPT изглежда намалява през последните двадесет години и несъмнено е отражение на подобрението в диагностичните техники, по-специално хистологични и рентгенологични. Средната възраст на засегнатите пациенти е 60 години, с лек превес на мъжете; по-малко от 5% от пациентите са на възраст под 35 години. В исторически план средното преживяване на UPT е по-малко от шест месеца. Едногодишната преживяемост варира между 15% и 25%, докато по-малко от 10% оцеляват до пет години. 5.6.7
Лимфаденопатията е най-честият първоначален начин на представяне (40%), последван от чернодробни метастази (20-30%), след това белодробни, костни, церебрални и кожни метастази. 4,8 Основната локализация, ако бъде открита, е в повечето случаи бронхиална (20%) или панкреатична (25%). След това идват бъбреците (4%), колоректалните (3%), след това надбъбречните, щитовидната жлеза и простатата (по 3%) тумори. Трябва да се отбележи честотата на аденокарцином на панкреаса като източник на UPT,
докато този тумор представлява само 4% от новообразуванията в популацията. 8
В по-малко от 20% от случаите първичната неоплазия ще бъде открита по-късно преди смъртта. Сериите за аутопсии показват, че първична лезия може да бъде идентифицирана след смъртта само в 30-40% от случаите.
Биологична и клинична специфичност на UPT
Lбиологията на тези тумори остава малко проучена и следователно сравнително слабо разбрана. Изглежда, че се различава от метастатичните новообразувания, чийто първичен сайт е идентифициран. Всъщност UPT представя профил на молекулярни промени, различни от метастазите, за които е известен първичният тумор: генът p53 изглежда по-рядко мутирал, докато c-myc, C-erbB2, ras и Her-2/neu са по-често свръхекспресирани. 9.10.11
От друга страна, разпределението на метастатичните места не е идентично в зависимост от това дали е УПТ или метастатична неоплазия с известна отправна точка: например, в случай на метастатичен бронхиален карцином, засягане на костите се случва в 40% от случаи, за разлика от UPT, в крайна сметка диагностициран като бронхиален произход, при който засягането на костите се среща в по-малко от 5% от случаите. Делът на чернодробните или белодробните метастази също е по-висок в случай на UPT, за който е установено, че има простатен произход, отколкото в случай на метастатична простатична неоплазия. 8,12 Тези наблюдения предполагат, че UPT представляват специфични варианти на новообразувания както в тяхното клинично, така и в патологично представяне.
Патология на УПТ
LДиагнозата на неоплазия се основава на хистологично изследване, което дава възможност да се уточни диференциацията на тъканите и по този начин предоставя ценна информация относно потенциалния произход на тумора. Количеството на пробата трябва да е достатъчно за провеждане на имунохистохимични изследвания и, ако е възможно, фрагмент от пробата трябва да бъде криоконсервиран за възможни по-нататъшни анализи. Следователно биопсията трябва да се предпочита пред цитологичния анализ с фина игла. 13
Въпреки че светлинната микроскопия често може да различи епителните тумори от неепителните тумори, за потвърждаване и изясняване на диагнозата трябва да се предприеме имунофенотипна характеристика. Четири основни хистологични типа се срещат в UPT: 14,15,16