Туморна кахексия - твърде малко често се прави твърде късно
Туморната кахексия е свързана с лоша терапевтична толерантност, качество на живот и оцеляване, както и с прогресиращи функционални и имунологични дефицити.Засега няма стандартна терапия - но някои възможности. Времето обаче е от решаващо значение.
Туморната кахексия е свързана с лоша терапевтична поносимост, качество на живот и оцеляване, както и прогресиращи функционални и имунологични дефицити. Засега няма стандартна терапия - но има някои опции. Времето обаче е от решаващо значение.
В допълнение към самата неоплазма и страничните ефекти на терапията, страничните ефекти на туморната кахексия - като слабост, умора и липса на апетит - със сигурност са сред нещата, от които пациентите страдат най-много.
От гледна точка на практикуващия, кахексията е проблематична, тъй като води до влошена токсичност и усложнения на терапията, по-чести закъснения и намаляване на дозата и е свързана с цялостен по-лош резултат.
Независимо от това, навременната, внимателна оценка и намеса често се пренебрегват - може би поради усещането, че липсват възможности.
Многофакторни събития
По-малкото приемане на храна и индуцираните от тумори нарушения на метаболитните и неврохормоналните процеси водят до системно възпаление, увеличен разход на енергия и преобладаване на влошаващите се метаболитни процеси. Стомашно-чревните странични ефекти на тумора или терапията допринасят сами за нежеланата загуба на тегло.
Пациентите с неоплазми на панкреаса, хранопровода, стомаха, белите дробове, черния дроб и червата са особено изложени на риск - между другото, тези злокачествени заболявания са причина за половината от всички смъртни случаи от рак в света. 1
Различни медиатори от туморни клетки и туморна микросреда (възпалителни и имунни клетки), както и причиняват нарушения на ендокринната, централната нервна и метаболитната системи
- в скелетните и сърдечните мускули: катаболни промени (сърдечният арест в резултат на сърдечната кахексия е една от най-честите причини за смърт при пациенти с рак)
- в тъканите: активиране на възпаление, протеолиза, автофагия и липолиза
- в костта: резорбция
- в кръвта: анемия
- церебрална: анорексия (много пациенти искат да ядат, но не могат)
- в GIT: Малабсорбция 1
Намесата е от решаващо значение преди сериозна загуба на тегло
Понастоящем интензивно се изследват активни съставки със специфични цели, които трябва да противодействат на свръхактивирането на катаболните метаболитни процеси, клетъчните увреждания или възпаления. Досега обаче няма одобрено или налично лекарство, което би могло ефективно да обърне кахексията - следователно трябва да се използват поддържащи мерки, преди да настъпи драстична загуба на тегло.
Централната точка е адекватното управление на храненето, което отчита неефективното използване на хранителни вещества. 1 Висококалорични, богати на протеини храни за пиене, прахове и кремове, които също са обогатени с витамини и микроелементи, се предлагат от различни производители (напр. Supportan®, Forticare®).
Както беше потвърдено от скорошно проучване, много пациенти нямат достъп до качествена хранителна терапия. Трябва да се имат предвид и вторичните причини за анорексия (като болка, гадене, депресия).
Умерената програма за физически упражнения, адаптирана към нивото на изпълнение на пациента, може да подпомогне поддържането на мускулната сила и да намали загубата на мускулна тъкан 3, а също така имаше положителен ефект върху качеството на живот в няколко проучвания. 4 Това става чрез метаболитните промени, породени от физическа активност.
Понастоящем се предлагат активни съставки
Пациентите - включително тези с гранични или нормални стойности на хемоглобина - също могат да се възползват от приложението на ЕРО (еритропоетин). Това не само увеличава броя на еритроцитите и съответно метаболитните и физическите показатели, но в комбинация с аеробни тренировки в миши модел успява значително да намали загубата на мускулна маса (чрез намаляване на производството на прокахектичния цитокин IL-6). 4-ти
Ω-3 мастните киселини EPA и DHA, като потенциални инхибитори на цитокините, модулират катаболни възпалителни състояния и - макар и да не се разбират като терапия с един агент - са показали в рандомизирани плацебо-контролирани проучвания (като рибено масло "чисто" или като част от течна храна, като напр. горепосочените) положителни ефекти върху апетита, наддаването на тегло и състоянието на ефективността. 3 Поради управляемия профил на страничните ефекти, ASPEN и ESPEN (Американско дружество за парентерално и ентерално хранене/Европейско общество за клинично хранене и метаболизъм) предлагат ω-3-FS като опция. Според систематичен преглед дозите от 600 mg/d до 3,6 g/d помагат да се поддържа постоянно тегло или дори да се увеличава теглото по време на химиотерапия или лъчева терапия, да се минимизират или подобряват загубите на чиста телесна маса и да се повишава качеството на живот (измерено чрез оценките на физическата функция и общото състояние). Комбинираният прием на до 5g/d DHA и EPA може да бъде класифициран като безвреден за повечето възрастни.
По отношение на стимулантите за апетит (аналози на прогестерон, оланзапин, миртазапин), β-блокери, анаболни стероиди и други цитокинови инхибитори (талидомид, пентоксифилин, мелатонин) досега резултатите от проучването са смесени. 3
Решението е мултимодално
Голяма част от работата оценява отделни активни съставки - но решението вероятно никога няма да бъде монотерапия, а по-скоро мултимодален подход.
Тук също има положителни резултати, напр. Б. от рандомизирано плацебо-контролирано проучване, което успя да подобри метаболитните и имунологични явления на кахексия и качеството на живот и да коригира туморната анемия чрез комбиниране на противовъзпалителна терапия (коксиб) с L-карнитин, куркумин и лактоферин. 4-ти
Други обещаващи стратегии включват модулиране на чревната флора, блокиране на прекомерното окисляване на мастните киселини в скелетните мускули и намаляване на разграждането на протеините, последното напр. Б. чрез даване на вещества като HMB (β-хидрокси-β-метилбутират, метаболит на основната аминокиселина левцин). 4-ти
Outlook: целеви терапии в развитие
Сега се изследват като целеви терапии селективни агонисти на андрогенните рецептори, антимиостатинови пептиди и грелинови агонисти. 4-ти
Anamorelin, например, селективен агонист на грелинови рецептори, има повишаващ апетита и анаболен ефект и в две двойно-сляпи проучвания фаза III при пациенти с кахектична болест с напреднал NSCLC, води до значително подобрение на телесното тегло и обременяване на симптомите с добра поносимост. 5 Въпреки това не е имало измеримо подобрение на мускулната сила (което не зависи линейно от мускулната маса).
Грелинът е невропептид, образуван в GIT, който участва в регулирането на глада и ситостта, както и в натрупването на мазнини и разхода на енергия. Грелиновият рецептор също медиира освобождаването на растежен хормон.
Не забравяйте, внимавайте за симптоми
Тъй като понастоящем няма специфичен биомаркер за загуба на мускули, въпреки всички тези възможности, много пациенти не се лекуват или се лекуват само ако вече страдат от значителна загуба на тегло или сериозни ограничения в ежедневните дейности. При пациенти със затлъстяване мускулното разпадане (основният симптом на кахексия, а не загуба на тегло!) Може да бъде маскирано. При пациенти в напреднала възраст, които са отслабнали преди туморното заболяване, мускулното разхищение се влошава и може да се влоши от терапията.
Всеки лекар, участващ в лечението на такива пациенти, може да помогне да се гарантира, че този проблем не се пренебрегва.
Акредитивни писма:
1. Baracos, V. E., Martin, L., Korc, M., Guttridge, D. C. & Fearon, K. C. H. Кахексия, свързана с рака. Nature Reviews Болести праймери 4-ти, 17105 (2018).
2. Maschke, J. et al. Хранителни грижи за пациенти с рак: проучване за нуждите на пациентите и медицинските грижи в действителност. Int J Clin Oncol 22-ри, 200–206 (2017).
3. Mattox, T.W. Ракова кахексия: причина, диагноза и лечение. Nutr Clin Pract 32, 599–606 (2017).
4. Argilés, J.M., López-Soriano, F.J., Stemmler, B. & Busquets, S. Novel целенасочени терапии за ракова кахексия. Biochem. J. 474, 2663–2678 (2017).
5. Currow, D. et al. ROMANA 3: проучване за удължаване на безопасността на фаза 3 на анаморелин при пациенти с напреднал недребноклетъчен рак на белия дроб (NSCLC) с кахексия. Ан. Онкол. 28, 1949–1956 (2017).