Туморна кахексия - Как може да се забави влошаването • онлайн общопрактикуващ лекар
Кахексия (древногръцки: лошо състояние) означава патологично, много тежко отслабване и е честа ситуация в крайна фаза при многобройни хронични заболявания. Особено често се среща при злокачествени тумори в напреднал стадий. В следващата статия са представени установени и бъдещи възможности за терапия.
През годините многобройни работни групи по целия свят се опитаха да установят единно определение за кахексия; последният компромис, приет понастоящем от всички групи, беше публикуван наскоро (вж. Общ преглед 1 [1]). Трябва да се прави разлика между това и недохранването, т.е. H. Недостиг на микро- и макронутриенти със загуба на тегло, намален прием на храна напр. Б. чрез загуба на апетит (анорексия). Недохранването и кахексията засягат качеството на живот на пациента, което води до повече усложнения, като например: Б. Инфекции, отлагане на планираните терапии и продължителен престой в болница. Разликата между кахексия и недохранване е възпалението, което най-добре може да се измери със С-реактивния протеин (Таблица 1). Кахексията се разделя на прекахексия, кахексия и хронична кахексия (преглед 2).
Терапията на кахексия включва концепция за мултимодална терапия, която трябва да се използва съвместно както от специалиста (напр. Онколог), така и от общопрактикуващия лекар. Най-важната терапевтична мярка е лечението на основното заболяване. Без намаляване на туморната тежест, кахексията трудно може да бъде повлияна. Многобройни терапевтични подходи се прилагат като добавка или ако основното заболяване не може да бъде повлияно.
Утвърдени лекарства
Като основна терапия трябва да се използват лекарства, ориентирани към симптомите: напр. Б. Антиеметици, психоактивни лекарства, болкоуспокояващи или стомашно-чревни терапевтични средства (прокинетици, модулиращи подвижността вещества: инхибитори на протонната помпа, парасимпатомиметици).
Кортикостероиди: 20 mg преднизолон или 4 mg дексаметазон/ден стимулират апетита, имат антиеметичен ефект и бързо подобряват благосъстоянието. За съжаление тези ефекти избледняват след четири седмици. Основните проблеми са многобройните странични ефекти като миопатия, остеопороза, тромбоза, оток, имуносупресия, инсулинова резистентност и развитието на стероиден диабет. Поради това кортикостероидите не се препоръчват като дългосрочно лечение.
Прогестерон: Мегестрол ацетат (160 - 1600 mg/ден) и медроксипрогестерон ацетат (30 - 1200 mg/ден) стимулират апетита, водят до увеличаване на телесното тегло, но не и чиста телесна маса и подобряват качеството на живот. Нежеланите реакции са изразени: тромбоемболия (5%), мъжка импотентност, вагинално кървене/кожни промени, високо кръвно налягане, хипергликемия, оток и надбъбречна недостатъчност. Пещера: Измереното наддаване на тегло също може да се дължи само на задържането на вода.
Канабиноиди: Екстракти от марихуана и делта-9-тетрахидроканабинол = THC/дронабинол (Marinol®), 5–20 mg/ден, стимулират апетита и имат положителен ефект върху настроението, гаденето и болката (СПИН терапия). Страничните ефекти/особености са гадене и неясна реч. В допълнение, канабиноидите изискват рецепта за BTM. Съвет: бавно увеличавайте дозата на дронабинол до макс. 20 mg/ден в продължение на максимум две до три седмици, ако неуспешно не продължете.
Грелин и неговите аналози: Пептидният хормон на стомашната лигавица (наличен само парентерално) води до повишен апетит и по-малка загуба на тегло, когато се прилага интравенозно в сравнение с плацебо. Орален аналог на грелин, анаморелин, все още се тества в проучвания и води до повишено тегло и сила на сцепление [2]. Тази орална форма на приложение може да се превърне в ефективна терапевтична възможност.
Други ефективни вещества
Редица други вещества, някои от които имат много положителни подходи, все още са във фаза на тестване във фармацевтичните проучвания.
Следните вещества бяха/се изследват по отношение на терапията на недохранване/кахексия: инсулин/модулатори на чувствителност към инсулин, растежни хормони, IGF-1, анаболни андрогенни стероиди, SARMS, протеазомни инхибитори, модулатори на ß-рецептора, ß-хидрокси-ß- Метил бутират, хидразин сулфат, аденозин трифосфат (АТФ). Най-интересните вещества са:
Хормон на растежа (GH): Намалява мазнините и увеличава мускулната маса и костната плътност, подобрява имунната и сексуалната функция. Възможно е обаче растежните фактори да влияят и върху растежа на тумора. Те дори увеличават смъртността при пациенти в реанимация.
Инсулиноподобен растежен фактор (IGF-1): Стимулира растежа на тумора.
Нито едно вещество не може да се препоръча, тъй като не може да се изключи стимулиране на туморни клетки.
Анаболни андрогенни стероиди (AAS)/Селективни модификатори на андрогенния отговор (SARM): AAS като нандролон, флуоксиместерон или оксандролон бяха тествани в понякога големи рандомизирани проучвания (RCT) и след четири до дванадесет седмици доведоха до увеличаване на теглото, чистата телесна маса и апетита. Но те са по-малко ефективни от кортикостероидите или прогестерона. Не трябва да се пренебрегват и страничните ефекти - депресия, тромбоемболия или високо кръвно налягане. Следователно не може да се препоръчва използването на AAS.
Ниско енобо е първият SARM, тестван в проучвания, показващи, че чистата телесна маса и сила се увеличават [3]. Когато лекарствата от този клас вещества излизат на пазара, те представляват терапевтичен вариант.
Противовъзпалителни вещества: Предлагат се изследвания за следните допълнителни вещества: Нестероидни противовъзпалителни лекарства (ибупрофен, ASA, индометацин, диклофенак, инхибитори на Cox-2), омега-3 мастни киселини, анти-цитокини (антитела IL-6), мелатонин, антиоксиданти, JAK 1/2 инхибитора (руксолитиниб).
НСПВС: Всички горепосочени вещества са били положително тествани в проучвания, а някои са показали подобрения в теглото и качеството на живот. Систематичен преглед оценява 13 проучвания, шест от които са рандомизирани. Повечето бяха малки, неслучайни, с неоптимален дизайн. 11 от 13 показват стабилизация или подобрение в теглото или чистата телесна маса. В крайна сметка: НСПВС могат да подобрят теглото, но доказателствата са твърде слаби, за да ги препоръчате. Трябва да се имат предвид и страничните ефекти.
Омега-3 мастни киселини (EPA): В многобройните налични проучвания, 2,2–2,5 g/ден EPA, някои в комбинация, са използвани на случаен принцип. През 2007 г. те не бяха препоръчани от института Cochrane. В неотдавнашно проучване на пациенти с рак на белия дроб се наблюдава увеличение на теглото и мускулната маса. В сравнение с плацебо, има и по-добър туморен отговор без странични ефекти. Основният проблем е спазването на пациента поради вкуса и неприятното оригване. Заключение: СИП си заслужава да се опита.
Вещества без ефекти
Веществата, за които няма ясни предимства, са аминокиселини с разклонена верига. В няколко малки рандомизирани проучвания те доведоха до наддаване на тегло и подобряване на качеството на живот. Ситуацията с данните обаче е неясна.
Има малко проучвания без убедителни данни за следните други възпалителни вещества: инфликсимаб, етанерцепт, пентоксифилин (без положителни резултати), талидомид (апетит и наддаване на тегло), кларитромицин (наддаване на тегло), мелатонин (по-малко загуба на тегло, преглед: подобрена преживяемост), антиоксиданти (няма използваеми проучвания без пристрастия), протеазомни инхибитори (без ефект), бета-блокери (намаляване на енергията в покой), HMB = ß-хидрокси-ß-метил-бутират + GLN + ARG (няма положителни резултати), хидразин сулфати (наддаване на тегло), АТФ (по-малко загуба на тегло, увеличаване на мускулите). Следователно споменатите вещества не могат да бъдат препоръчани за употреба.
Нови вещества
Антитела срещу интерлевкин-6: Интерлевкин 6 (IL-6) води до загуба на мускулна маса и се използва при различни туморни заболявания, напр. Б. Белодробен карцином в кахектично състояние, значително увеличен. Пациентите с повишени нива на IL-6 имат намалена преживяемост. В отделни случаи се използва IL-6 антитяло тоцилизумаб (RoActemra®) и кахексията се подобрява поради значително увеличаване на теглото [4, 5].
IL-6 също активира JAK/STAT-3 пътя, клетъчен път с изразено възпаление. След разработването на инхибитор на JAK-2 за хематологичното заболяване миелофиброза, проучванията показват значително увеличение на теглото в рамото на верума [6]. В рандомизирано проучване при пациенти с рак на панкреаса, участниците с адитивно приложение на руксолитиниб са натрупали значително повече тегло в сравнение с плацебо [7].
Миостатин регулира скелетната мускулатура, нейното запушване води до увеличаване на скелетната мускулна маса и сила. Понастоящем се провеждат проучвания с хуманизирано антитяло при пациенти с тумор с мускулна загуба.
Заключение: Новите вещества показват явни положителни ефекти (IL-6-AK и JAK инхибитор) и имат малко странични ефекти. Те трябва да получат внимание в бъдеще след по-нататъшни бъдещи разследвания.
Физическа дейност
Съществена част от терапията с кахексия е физическата активност, която значително намалява при пациенти с тумор. Това трябва да се прави по време и след туморната терапия и трябва да включва тренировки за издръжливост, сила и баланс. Многобройни проучвания показват, че тренировките за издръжливост намаляват възпалението и по този начин противодействат на мускулния катаболизъм. Той също така увеличава протеиновия синтез, намалява разграждането на протеините, подобрява мускулната сила, физическата работоспособност и качеството на живот на туморните пациенти [8].
Необходими са индивидуални стратегии
Недохранването/кахексията на туморния пациент трябва да се разпознае и лекува на ранен етап, тъй като хроничната кахексия вече не може да бъде повлияна. Стратегията за лечение трябва да бъде индивидуална, мултимодална и да се провежда в тясна консултация между семейния лекар и специалиста (Общ преглед 3).
Конфликт на интереси: Авторът не е декларирал никакви.
Публикувано в: Общопрактикуващият лекар, 2016; 38 (2) страници 36-41