Тумори на яйчниците с гранулирани клетки
Гранулозно-клетъчен тумор на яйчника
Първо публикувано: 22 май 2017 г.
Редакционна група: MEDICHUB MEDIA
ДВЕ: 10.26416/Gine.16.2.2017.766
Резюме
Гранулозно-клетъчният тумор на яйчниците (TCG) при възрастни жени често е стромална неоплазма на хормонална основа, която се характеризира със способността си да произвежда сексуални стероиди, като естроген. TCG се характеризират с дългосрочно развитие, както и с възможност за рецидив. Честите симптоми са ограничени до нивото на естрадиол, вагинално кървене и ранен пубертет. TCG е васкуларизиран тумор, който може да доведе до коремна болка, хемоперитонеум и ниско кръвно налягане, често предполагащи или погрешно приемани за извънматочна бременност при млади жени. Операцията се препоръчва, за да се зададат хистологичната, етапната система за нотация и координатите за отстраняване на тумора. Най-важният фактор за прогнозиране на възможен рецидив на тумора е стадиращият рак. Лечението след процедурата за пациенти с висок риск не е било обект на случайни проспективни клинични проучвания, тъй като те са трудни за провеждане поради рядкостта на тумора. И все пак химиотерапията или лъчетерапията понякога водят до дългосрочно оцеляване за пациенти с висок риск, без никакви симптоми на заболяването. Поради сравнително близкото повторение задължителни са дългосрочните разследвания.
Обобщение
TCG се срещат на всяка възраст, но най-често при жени в репродуктивна възраст и жени в менопауза (1,9,10,11). Редица предполагаеми рискови фактори са свързани с развитието на GCT, въпреки че повечето от тях не са възпроизводими и имат неизвестно клинично или биологично значение. Например, менопаузата и паритетът изглежда не влияят на риска (1,12,13,14,15). Други фактори, като употребата на лекарства за плодовитост или орални контрацептиви, не са последователно свързани с по-висок риск (16,17). За разлика от епителния рак на яйчниците, не изглежда да има известно наследствено предразположение към развитието на този тумор. По-специално, наследствените мутации на BRCA1 или BRCA2 зародишни линии досега не са били свързани с повишен риск от развитие на GCT (9) .
Кървенето в постменопауза е често срещан признак (1,8,11,12,13) и се причинява от продължително излагане на ендометриума на естрадиол, получен от тумор, което води до ендометриална хиперплазия или аденокарцином на ендометриума (1,19,20). В репродуктивната възрастова група пациентите могат да получат менструални нарушения, менорагия, интерменструално кървене или аменорея (8,12). Понякога ендометриалният карцином може да бъде диагностициран случайно по време на хирургично стадиране, извършено за GCT. Свързаният с TCG ендометриален карцином обикновено е добре диференциран, ранен и свързан с добра прогноза (1,3,10) .
Пациентите могат да опишат болка в корема или постоянна, локализирана тазова болка, понякога свързана с раздуване на корема от голяма маса на яйчниците. По-острата поява на тазова болка може да е резултат от усукване на яйчниците. Поради съдовата си природа, TCG понякога може да се прояви с хеморагично разкъсване на тумора в коремната кухина, понякога имитирайки разкъсване на извънматочна бременност (11,12,20). Жените в пременопауза, които се представят по този начин, изпитват острата поява на коремна болка, подуване на корема и хипотония, причинени от развитието на хемоперитонеум.
Ехографската оценка е следващата разумна стъпка при жена с тазова маса, за да се потвърдят резултатите от физическия преглед и да се получи качествена информация за масата. Ултразвукът, извършен за TCG, може да разкрие голяма, септирана, ехогенна, кистозна маса, която се появява от яйчника (21,22), или формацията може да изглежда твърда по природа. При пациенти с постменопаузално кървене е необходима маточна биопсия, за да се изключи съпътстващият аденокарцином. Изследванията на туморни маркери, като естрадиол и инхибин, обикновено не се получават предоперативно, тъй като хистологичната природа на диагнозата често не се подозира. Пациентите със съмнение за овариална маса за злокачествено заболяване въз основа на клинични и ултразвукови констатации изискват първоначална операция за окончателна тъканна диагноза, постановка и лечение.
естрадиол е идентифициран като едно от първите вещества, секретирани от TCG и е отговорен за някои от клиничните прояви, описани по-горе. Това наблюдение доведе до ранно предположение, че естрадиолът може да служи като възможен туморен маркер за TCG (23), въпреки че по-късно се доказа, че не е надежден маркер на активността на заболяването при всички пациенти. Rey et al. (24) не откриха корелация между нивата на естрадиол и прогресията на заболяването. TCG не произвежда естрадиол в около 30% от случаите поради липсата на текални клетки в туморната строма.
Ето защо, въпреки че естрадиолът може да бъде полезен за проследяване състоянието на някои пациенти, той не винаги е достатъчно чувствителен, за да служи като надежден туморен маркер в случай на това заболяване. В редкия случай на андроген-секретиращ TCG може да е възможно да се използва тестостерон или неговите прекурсори като туморен маркер.
инхибин е хетеродимерен полипептиден хормон, произведен от гранулираните клетки на нормални фоликули на яйчниците и е мощен регулатор на отрицателната обратна връзка на секрецията на фоликулостимулиращ хормон (SHF) от предната хипофизна жлеза.
Инхибинът е яйчников димерен гликопротеинов хормон, който включва a- и една от двете субединици b (b A - която дава инхибин-A или b B - която дава инхибин-B) (25) .
Авторите заключават, че инхибинът е по-надежден туморен маркер на активността на заболяването от естрадиола. Тези резултати са потвърдени от други изследователи (26,27) .
Фоликуларен регулационен протеин (PFR) секретира се от гранулирани клетки и обикновено присъства в лимфата на жена с редовна менструация. Регулирането на PFR секрецията настъпва при гранулирана клетъчна диференциация. Повишени нива на PFR са открити при някои пациенти с TCG (28). Клиничното значение на този маркер все още не е известно.
Мюлериански инхибитор (SIM), наричан още антимюлеров хормон, наскоро се появи като възможен туморен маркер за TCG. При мъжете се произвежда от тестикуларните клетки на Сертоли и причинява регресия на феталните мюлерови канали. При жените SIM се произвежда от гранулираните клетки в развиващите се фоликули на яйчника. Следователно нивата на SIM се увеличават циклично през репродуктивния живот, но стават неоткриваеми в периода на постменопауза. Използването на SIM като туморен маркер за TCG е изследвано от няколко изследователи (24,29). Въпреки че клиничната полезност на SIM все още се изследва, проучванията показват, че този хормон може да бъде полезен маркер за активността на TCG.
TCG са твърди, меки или твърди тумори, в зависимост от относителните количества неопластични клетки и фибротекоматозна строма, които се съдържат, и са жълти или сиви, в зависимост от количеството вътреклетъчни липиди в лезията. По-често TCG е предимно кистозна и при външно изследване може да прилича на муцинозен цистаденома или цистаденокарцином. Под микроскопа TCG се състои от гранулирани клетки, които се появяват самостоятелно или в комбинация с други елементи в стромалните полови връзки. Тези гранулирани клетки са малки, бледи, кръгли или овални, с характерни ядра "кафе на зърна", които се отнасят до надлъжната ядрена бразда, наблюдавана в много туморни клетки. Телата на Call-Exner са характерни за TCG и се срещат в 30% до 60% от случаите (10,11,12). Тези тела са малки кистозни участъци от течни отломки и клетки, заобиколени от добре диференцирани гранулирани клетки.
Идентифицирането на прогностични фактори е ценно при вземането на постоперативни решения. За GCT са предложени редица клинични, патологични и молекулярни фактори, въпреки че възпроизводимостта на няколко фактора е трудна за установяване. Техният клиничен ход се характеризира с леден растеж, което води до голям размер на тумора по време на диагностицирането, въпреки че при повечето пациенти туморът все още е ограничен до яйчника. Единственият клиничен фактор, недвусмислено свързан с рецидивите, е стадият (12,10-13,14,28) .
Хирургично управление
Хирургичното лечение традиционно е подобно на това, използвано при епителен рак на яйчниците. Пациентите с GCT обикновено имат заболяване в стадий I (78-91%), докато останалите имат напреднало заболяване (1,12,11,13,30,31). Рядко пациентите могат да се представят с метастатично заболяване, включващо черния дроб, белите дробове или костите. Системата за стадиране, използвана за GCT, е тази, прилагана при епителен рак на яйчниците. Тъй като повечето пациенти с ранен стадий на заболяването, обикновено ограничени до яйчниците, трябва да се извърши SOU, особено ако пациентът желае да поддържа фертилитета. При тези пациенти, чиято плодовитост не е проблем или при тези с по-напреднало заболяване, изглежда разумно да се извърши HAT SOU.
Пациентите със стадий I TCG често имат отлична прогноза, с 90% дългосрочно оцеляване без заболяване и повечето от тези пациенти все още не се нуждаят от следоперативно адювантно лечение (11-13,15). За разлика от това, постоперативната терапия често се обмисля при пациенти с по-неблагоприятна прогноза поради наличието на по-напреднало заболяване. По този начин пациентите със стадии II, III и IV TCG имат по-неблагоприятна дългосрочна прогноза за оцеляване (Фигура 1) и често се считат за разумни кандидати за следоперативно лечение. В допълнение, пациентите, избрани със стадий I заболяване, свързано с голям размер на тумора, висок ИМ или руптура на тумора, могат да бъдат изложени на повишен риск от рецидив и могат да бъдат разгледани за адювантно лечение.
Все още не е известно дали използването на следоперативно лечение при пациенти с високорискови GCT всъщност може да осигури предимство за оцеляване. Решенията за следоперативно адювантно лечение се основават на прогнозния риск от рецидив (или риск от прогресиране на симптоматично заболяване), с наблюдението, че адювантното лечение може да удължи преживяемостта без заболяване при поне някои високорискови пациенти.
лъчетерапия
Няколко проучвания показват връзка между използването на лъчетерапия и продължителната преживяемост без заболяване при пациенти с напреднал или рецидивиращ GCT (15,33,34-36). Понастоящем обаче няма проспективни, рандомизирани данни, определящи стойността на лъчетерапията при лечението на това заболяване. Освен това не е ясно дали се налага лъчетерапия на целия корем, ако се обмисля лъчетерапия в адювантната област. Дозата, която трябва да се приема за лечение на тези пациенти, също е неясна.
химиотерапия
Адювантната следоперативна терапия остава противоречива поради малкия брой пациенти във всяка докладвана серия. За пациентите, считани за добри кандидати за следоперативно лечение, често се обмисля химиотерапия на основата на платина. Въпреки че при пациенти с остатъчни тумори с малък обем може да се обмисли адювантна лъчетерапия, данните в литературата не позволяват категорични заключения дали лъчетерапията е по-добра от химиотерапията при установяване на адювантната обстановка. Химиотерапията и хормоналната терапия често се обмислят при пациенти с напреднал/неоперабилен стадий (стадии II, III, IV) или рецидивиращо заболяване, при което не може да се последва друга операция или лъчетерапия по медицински или технически причини.
Гранулиран клетъчен тумор на яйчниците
1. Изисква адекватна хирургична постановка.
2. Пациентите със стадий на IA заболяване обикновено не се нуждаят от адювантна следоперативна терапия. Съществуват обаче противоречия относно значимостта на прогнозата за големи размери (напр. Диаметър> 10–15 cm) и/или висока митотична скорост (напр. ≥4 до 10 митози в 10 мощни полета). ). По този начин при пациенти, избрани със стадий IA TCG, е разумно да се помисли за адювантна терапия, ако е налице една или двете характеристики, въпреки че ползата е недоказана.
3. Разкъсване на тумора, голям размер и/или висока митотична честота, както е дефинирано по-горе, може да идентифицира група пациенти с по-висок риск в етап I TCG, които могат да бъдат обмислени за адювантно лечение. Прогностичното значение на други характеристики, като положителна цитология или засягане на повърхността, не е добре дефинирано и решението за използване на адювантно лечение въз основа на такива характеристики трябва да бъде индивидуализирано.
4. BEP: блеомицин, етопозид, цисплатин; ЕР: етопозид, цисплатин; ОСП: циклофосфамид, доксорубицин, цисплатин.
5. Не е известно дали някаква форма на адювантна терапия предоставя предимство за оцеляване на пациенти с GCT. По същия начин също не е известно дали комбинираните режими на базата на платина превъзхождат отделния платинен агент (цисплатин или карбоплатин) при това обстоятелство.
6. Стойността на други лекарства, като паклилаксел, в конфигурацията на платинова резистентност в момента се изследва.
Мониторинг и управление при рецидивиращи тумори
Пациентите с GCT се нуждаят от дългосрочен надзор, тъй като средното време за рецидив е приблизително 4 до 6 години след поставяне на диагнозата (1,13,14,37,38,37). Cronje et al. (38) установиха, че 17% от рецидивите в техните серии са настъпили повече от 10 години след диагнозата. Няколко доклада също споменават рецидиви, които се случват на повече от 20-годишна възраст (1,39,37). Ленивият характер на този тумор и неговата тенденция към късен рецидив изискват продължително наблюдение на пациента с анамнеза, физикален преглед и изследвания на туморни маркери, като инхибин и естрадиол. Въпреки липсата на установени насоки, някои принципи трябва да се вземат предвид при лечението на рецидивиращи заболявания (Таблица 4).
TCG са необичайни новообразувания, които се характеризират с дълга естествена история и тенденция да се повтарят години след първоначалната диагноза. Те се проявяват със симптоми и признаци, дължащи се на секреция на естрадиол, включително вагинално кървене и ранен пубертет.
Понякога разкъсването на тумора причинява болки в корема и хемоперитонеума.
TCG обикновено се свързва с маса при тазово изследване, което впоследствие се потвърждава чрез образни техники.
Първоначалното лечение е необходима хирургична операция за хистологична диагноза, подходящо хирургично стадиране и резекция.
При пациенти с I стадий и репродуктивно заболяване е показана по-консервативна хирургия, включително едностранна салпинго-оваректомия.
При жени в постменопауза и тези с по-напреднал стадий на заболяването е показана тотална коремна хистеректомия със салпинго-оваректомия.
Тъй като повечето пациенти с GCT имат стадий I заболяване, прогнозата е отлична. При по-напредналите стадии и при тези с висока степен на риск от стадий I заболяване (голям размер на тумора, висок ИМ, руптура на тумор) прогнозата е по-неблагоприятна.
Химиотерапията трябва да се обмисли при пациенти с рецидивиращо или метастатично напреднало заболяване и BEP в момента е предпочитаният режим.