Тубулоинтерстициална нефропатия
Срокът интерстициален нефрит или тубулоинтерстициален отнася се до бъбречно заболяване, включващо бъбречни структури, различни от гломерулите. Тези заболявания обикновено засягат бъбречните тубули и/или интерстициали и предотвратяват гломерулите. Болестта може да бъде остър или хронична, вероятно водещи до бъбречна недостатъчност.
Честите причини включват инфекция или реакция към лекарства (като болкоуспокояващи или антибиотици). Лекарствените реакции съставляват 71% от причините. Острите и хронични форми на заболяването могат да бъдат причинени от бъбречна бактериална инфекция, като пиелонефрит. Най-честата причина обаче е алергичната реакция към лекарство или друго токсично вещество в бъбреците. Продължителността на излагане на развитието на остър интерстициален нефрит може да варира от пет дни до пет месеца.
Понякога пациентът няма симптоми, но явната болест включва различни симптоми и признаци, които се появяват прогресивно или бързо. В случай на алергична реакция, симптомите включват треска, еритема и нефромегалия. Някои хора се оплакват от дизурия и болки в кръста. При хроничен тубулоинтерстициален нефрит пациентът може да изпита гадене, повръщане, умора и загуба на тегло. Хиперкалиемия, метаболитна ацидоза и бъбречна недостатъчност също могат да се развият.
Премахването на причината, като нефротоксичното лекарство, остава избраното лечение. Кортикостероидите не са показали реални ползи. Хранителната терапия се състои от достатъчен прием на течности, изискващи няколко литра течности на ден. В хода на заболяването бъбреците могат да останат леко нефункциониращи или да преминат в остра или хронична недостатъчност. Когато са засегнати проксималните бъбречни тубули, реабсорбцията на натрий, калий, бикарбонат, фосфат и пикочна киселина може да бъде намалена или променена, причинявайки метаболитна ацидоза, хипоурикемия и хипофосфатемия. Разрушаването на дисталните тубули причинява загуба на способността за концентриране на урина и полиурия.
В повечето случаи на тубулоинтерстициален нефрит бъбречната функция се нормализира, ако нефротоксичното лекарство вече не се прилага. Ако заболяването е причинено от алергична реакция, кортикостероидът може да ускори възстановяването на бъбречната функция. Хроничният тубулоинтерстициален нефрит не зараства, като някои пациенти се нуждаят от диализа или дори бъбречна трансплантация.
патофизиология
Острите и хроничните тубулоинтерстициални заболявания са резултат от взаимодействието между бъбречните клетки и възпалителните клетки и техните продукти. Смъртоносни или сублетални лезии на бъбречни клетки водят до експресия на локални антигени, възпалителен клетъчен инфилтрат и активиране на провъзпалителни и хемоаттрактантни цитокини. Тези цитокини се произвеждат от възпалителни клетки (макрофаги, лимфоцити) и от бъбречни клетки (проксимални тубули, съдови ендотелни клетки, интерстициални клетки, фибробласти).
При остър нефрит тубулните лезии могат да причинят бъбречна тубулна дисфункция със или без недостатъчност. Независимо от тежестта на тубулните лезии, бъбречната дисфункция обикновено е обратима, вероятно отразяваща регенеративния капацитет на тубулите. И обратно, хроничният нефрит се характеризира с фиброза, интерстициални белези и тубулна атрофия, което води до хронична недостатъчност.
Основният механизъм на острия нефрит е алергична реакция към различни лекарства. Друг механизъм е острото увреждане на клетките, причинено от вирусна или бактериална инфекция, свързано с рефлукс или обструкция.
Причини и рискови фактори
Следните са причини за остър тубулоинтерстициален нефрит:
- реакции на свръхчувствителност към НСПВС, пеницилини, сулфатни лекарства
- имунологични заболявания (лупус, синдром на Goodpasture)
- остро отхвърляне на трансплантация
- бактериални и вирусни инфекции, гъбични (хистоплазмоза), паразитни (лайшмания, токсоплмоза).
Следните са причини за хроничен тубулоинтерстициален нефрит:
- лекарства (аналгетици, литий, циклоспорин, такролимус)
- тежки метали (олово, кадмий, живак)
- обструктивна уропатия, нефролитиаза, рефлуксна болест
- имунологични заболявания (лупус, Sjogren, саркоидоза, васкулит, ANCA-асоцииран васкулит, грануломатоза на Вегенер, хронична трансплантационна нефропатия)
- неоплазия (миелом, левкемия, амилоидоза)
- бъбречно ATS заболяване
- метаболитни заболявания (хиперкалциемия, цистиноза)
- генетични заболявания (синдром на Алпорт, кистозна медуларна болест)
- други (Балканска нефропатия, китайска билкова нефропатия/аристолохична киселина).
Знаци и симптоми
Остър тубулоинтерстициален нефрит
Класически остър тубулоинтерстициален нефрит започва внезапно, проявява се с остра бъбречна недостатъчност. В повечето случаи острата форма на заболяването настъпва няколко дни след излагане на токсичното лекарство. В някои случаи, особено тези, причинени от НСПВС, остър тубулоинтерстициален нефрит започва няколко месеца след експозицията.
С изключение на острия тубулоинтерстициален нефрит, индуциран от рифампицин и НСПВС, пациентите обикновено имат обрив, треска, еозинофилурия и повишени нива на E. имуноглобулини. гликозурия, тубулна бъбречна ацидоза). Пациентите могат да получат еритем и хематурия.
Приблизително целият тубулоинтерстициален нефрит се причинява от реакции на свръхчувствителност към лекарства и не се медиира от пряка токсичност. Въпреки че всяко лекарство може да предизвика реакция на свръхчувствителност, включваща бъбреците, най-често участват следните агенти:
- антибиотици (пеницилини, цефалоспорини, хинолони, лекарства със сярна група)
- НСПВС нестероидни противовъзпалителни лекарства
- диуретици (тиазиди, фуроземид)
- алопуринол, фенитоин, рифампин, инхибитори на протонната помпа, интерферон алфа.
Въпреки че наличието на обрив може да подкрепи алергичната етиология на острата бъбречна недостатъчност, липсата му няма да изключи остър алергичен интерстициален нефрит.
Остър тубулоинтерстициален нефрит, причинен от НСПВС
Индуциран от антибиотици остър тубулоинтерстициален нефрит
Остър тубулоинтерстициален нефрит, причинен от други агенти
Хроничен тубулоинтерстициален нефрит
Нефропатия при аналгетици
Литиева нефропатия
Нефропатия на циклоспорин и такролимус
Обструктивна уропатия
Атеросклеротично бъбречно заболяване
Метаболитни състояния и нефропатия
Балканска ендемична нефропатия
Състоянието е ендемично бъбречно заболяване, срещано при жителите на Дунав (Босна, Хърватия, Югославия, Румъния и България). Болестта се среща при хора, които са живели в тези населени места повече от 20 години, а не при тези, които са имигрирали в ендемични региони. Това включва фактори на околната среда. Все още обаче не е открит фактор. Обикновено пациентите са нехипертоници и имат тежка анемия. Повечето пациенти развиват бъбречно заболяване в краен стадий и се нуждаят от диализа. До 40% от тях ще развият уроепителни тумори на горните бъбречни пътища.
Диагностична
CBC
Биохимични тестове
Уриноанализа
Ултразвук и рентгенография
Бъбречна биопсия
Биопсията показва мононуклеарна и често еозинофилна инфилтрация на бъбречния паренхим, като се избягват гломерулите. Понякога има интерстициални промени като фиброза и атрофия.
Хроничната нефропатия включва интерстициална фиброза, тубулна атрофия, фиброза, артериоларна склероза и понякога ядрен сегментен инфилтрат. Елементите са неспецифични и етиологията не може да бъде потвърдена чрез биопсия. Някои заболявания като саркоидоза и вирусни заболявания дават улики за причината.
Лечение
Повечето пациенти с бъбречна недостатъчност, протеинурия и електролитно-киселинно-алкален дисбаланс изискват консултация с нефролог и хоспитализация. Пациентите с хипертония ще имат хипонатриева диета.
В остри случаи на нефрит поради алергия са важни бързото разпознаване и бързото спиране на алергичния агент, което води до разрешаване, не винаги, на симптомите. Скоростта на възстановяване обаче е променлива и при някои пациенти бъбречната недостатъчност продължава.
Ако няма подобрение при пациента в рамките на няколко дни след прекратяване на лечението, ще се започне терапия с високи дози кортикостероиди с преднизон и бързо намаляване на дозата. Интервенцията може да подобри прогнозата, да ускори възстановяването и да намали нуждата от диализа.
При нефрит на тежки метали хелатотерапията може да забави появата на бъбречна недостатъчност.
прогноза
Тубулоинтерстициалната болест може да прогресира до краен стадий на бъбречно заболяване, което изисква диализа или трансплантация. Високата честота на уроепителни ракови заболявания е характерна за пациентите с аналгетичен, балкански и китайски чаен нефрит.
Хипертонията може да усложни всяко бъбречно заболяване, но не всички случаи на интерстициален нефрит са свързани с хипертония. Повечето пациенти с алергичен нефрит възстановяват бъбречната си функция след спиране на лекарството.