Туберкулоза и бременност
Туберкулоза по време на бременност
Първо публикувано: 15 октомври 2016 г.
Редакционна група: MEDICHUB MEDIA
Резюме
Обобщение
Туберкулозата (ТБ) е хронично състояние и е едно от най-честите инфекциозни заболявания. Етиологичният агент на болестта е Mycobacterium tuberculosis (бацил на Кох). Белодробната туберкулоза е инфекциозно-заразна болест, която представя клинични и рентгенологични прояви, обусловени от отговора на организма гостоприемник на размножаването на бацила.
Световната здравна организация счита белодробната туберкулоза за петата причина за смърт при жени в детеродна възраст (1). Белодробната туберкулоза по време на бременност е случай, който се счита за рядък, като податливото население е по-скоро в лошо социално-икономическо състояние, т.е. бременни жени с нарушен имунитет или лошо хранене. Има епидемиологични различия на тази инфекция при мъжете и жените; макар и по-често при мъжете, туберкулозната инфекция прогресира по-бавно и е фатална при жените (2) .
Считан за причина за женско безплодие, максималната честота е във фертилния период на жените, между 15 и 49 години, с около 80% от всички смъртни случаи от туберкулоза, които настъпват в тази група. Туберкулозата убива повече нелекувани пациенти, отколкото която и да е друга инфекция (3). Световната здравна организация (СЗО) съобщава за 9 милиона случая на туберкулоза през 2013 г., от които 37% са при жени (1). През 2011 г. приблизително 216 500 жени са се заразили по време на бременност (1) .
Бременните жени са специална категория поради по-бързото им развитие към тежки форми и диагностичните и терапевтични затруднения, срещани по отношение на лечението с антитуберкулоза, с тератогенен потенциал и лекарствена резистентност.
Инфекцията се предава по въздуха от заразено лице; основният източник е пациентът с белодробна туберкулоза, преди да бъде правилно диагностициран и лекуван правилно.
Представяме случая с 25-годишна бременна жена от Букурещ, без никаква конкретна история, която ражда преждевременно, на 35 седмици, 2550-грамово момиченце. След раждането, на 5-ия ден, пациентът е имал температура от 39 градуса, персистираща през следващите дни, въпреки антибиотичното лечение с ципрофлоксацин 800 mg/ден за инжекции. Кръвните тестове са в нормални граници, GA 11 000, тромбоцити 579 000, норма Hb, Ht, инфекция на пикочните пътища с Klebsiella pneumoniae. ХИВ серологии, хепатит - отрицателен. При възобновяване на анамнезата, пациентът съобщава през последния месец на бременността за фебрилен епизод и грипен синдром от повече от един месец, загуба на тегло от 5 кг, с хоспитализация в частна болница в Букурещ. Анализът на храчките е отрицателен за BK, като диагнозата е бронхит.
На 6-ия ден от лаузия, температурата от 39 градуса продължава. Пациентът има тежка бледност, астения и непродуктивна кашлица. Рентгенографията на белите дробове подозира белодробна туберкулоза и се прехвърля в институт „Мариус Наста“, където се потвърждава диагнозата белодробна туберкулоза, със значително намаляване на дихателната функция. Пациентът се лекува с режим от 4 антитуберкулозни антибиотика дневно: изониазид, рифампицин, етамбутол и стрептомицин, заедно с пиразинамид - текущото развитие - един месец след лечението, като е благоприятен. Тестовете за туберкулоза на съпруга и колегите на пациента са отрицателни. Новороденото е поставено на изониазид като предпазна мярка. Тъй като пациентката е хоспитализирана и отделена от новороденото, тя не кърми.
Пациентката е дала съгласието си за публикуване на медицинския случай.
Проучванията показват, че 20-60% от бременните жени с белодробна туберкулоза не са наясно със своето заболяване и нямат значими симптоми, дори майките на деца, родени с вродена туберкулоза, нямат симптоми (4) .
Типични симптоми на туберкулоза са: анорексия, нискостепенна треска, астения, треска, изпотяване, загуба на тегло, плюс постоянна суха кашлица за повече от три седмици. Рутинното използване на скрининговия тест за белодробна туберкулоза при бременни жени в райони с висока честота на заболяването би било подходящо решение (5) .
Бременните жени, които се считат за изложени на риск от туберкулоза, се оценяват чрез извършване на туберкулинов кожен тест, който има чувствителност от 90-99% (6), с цел откриване на латентна инфекция, асимптоматични заболявания и намаляване на честотата на вродена или новородена туберкулоза. . Първоначалният скринингов тест за туберкулоза е интрадермален кожен тест, използващ пречистен протеинов дериват (PPD). Няма доказателства, че този тест е в ущърб на плода или майката, поради недостатъчна информация за тератогенните ефекти на разтвора PPD, като този тест се извършва при бременни жени с точно определени индикации. Бременността е голям потребител на метаболитни резерви от витамини и протеини, което прави бъдещата майка уязвима, така че възприемчивостта на първична инфекция е по-висока, като намалява тези майчини ресурси.
Съществуват и бързи тестове за молекулярна биология, които откриват МТ директно или чрез генно усилване (3) .
Най-изложени периоди се считат за първия триместър на бременността и лаузия, като белодробната туберкулоза има галопираща еволюция към усложнения или излизане при липса на лечение.
През втория и третия триместър на бременността диафрагмата се издига поради увеличаването на обема на бременната матка, последвано от забавяне на прогресията на белодробните лезии. Майчиният организъм е адаптиран към тази възраст на бременността със състоянието на бременността, което вече не е дестабилизиращ фактор на защитните средства на майката. Бременността, свързана с туберкулоза, е с повишен риск от вътреутробна смърт на плода, преждевременно раждане, вътрематочно ограничаване на растежа и олигоамниоз.
При установяването на клиничната диагноза е важно чрез епидемиологично изследване да се установи дали бременната жена е контактувала с лица, които имат активни лезии или които са били издавани за туберкулоза и чието текущо състояние е несигурно.
При бременни жени с положителен тест (ако бременната жена е заразена, лимфоцитите разпознават PPD антигена и предизвикват локална реакция) или със сугестивни симптоми, се препоръчва да се направи рентгенография на гръдния кош със защита на коремното поле след първия триместър на бременността. Окончателната диагноза на белодробна туберкулоза включва идентифициране на Mycobacterium tuberculosis в храчки от храчки. Той е рутинно показан при бременни жени с тази патология и тестове за ХИВ.
Основният риск от инфекция на новороденото възниква при раждането, ако майката има активна форма на заболяването, като в този случай вагиналното раждане е за предпочитане. Изтласкващите усилия ще бъдат избегнати чрез инструментални екстракции. В случай на цезарово сечение се предпочита проводяща анестезия.
Откриването на болестта през първия триместър на бременността може да наложи прекратяване на лечението при бременни жени с прогресираща белодробна туберкулоза през последните 12 месеца, в случай на еволюиращ или несигурен туберкулозен плеврит и ако настоящата бременност е настъпила по-малко от 18 месеца след предишно раждане. или ако жената има вентилационна дисфункция.
За активната форма на туберкулоза: във втория и третия триместър на бременността схемите на лечение могат да бъдат същите като при небременни жени или да се използват само два антибиотика, като сътрудничеството с пневмофтизиолога е от съществено значение. Схемата включва антибиотици от клас С за храните и лекарствата - изониазид, рифампицин, етамбутол, пиразинамид за два месеца. Този етап е насочен към метаболитно активните бацили, в сравнение с втория етап, който се фокусира върху метаболитно неактивните бацили.
Вторият етап протича за период от четири месеца, в който се комбинират две лекарства: изониазид и рифампицин, които се прилагат два пъти седмично, като тази терапия е необходима за борба с устойчивостта на бацилите към туберкулостатици.
Бременни жени с латентно заболяване, безсимптомно, с нормална рентгенография, ще се възползват от изониазид 300 mg/ден, 6-9 месеца.
Изониазид (INH) може да причини чернодробна дисфункция, която може да бъде асимптоматична или умерено повишаване на серумните трансаминази до хепатит с чернодробно увреждане. Повишените чернодробни трансаминази, надвишаващи 5 пъти горната граница на нормата или жълтеница, ще изискват прекратяване на лечението. Не са описани вродени малформации, свързани с изониазид. Препоръчителната дневна доза е 10 mg/kg/ден, максимум 300 mg/ден.
INH може да повлияе на метаболизма на пиридоксин и да причини периферни невропатии и други значими реакции (психотични епизоди): периферен неврит (изгаряния, изтръпване) или болка в крайниците на долните крайници като парестезия „чорап“ или синдром на „болезнено рамо-лакът“. Той ще бъде допълнен с пиридоксин (витамин В6) 25 mg/ден.
При рифампицин (RMP) нежеланите реакции са по-чести при периодично лечение, отколкото при ежедневно лечение. Дневната доза е 10 mg/kg/ден, максимум 600 mg/ден.
Основните нежелани реакции към RMP включват хепатотоксичност, бъбречна токсичност, тромбоцитопенична пурпура и хемолитична анемия. Основните нежелани реакции включват респираторен синдром, състоящ се от диспнея, рядко свързан с колапс или шок, изискващи хоспитализация, спешна хоспитализация и реанимация. Ако се появят тези симптоми, рифампицин трябва да бъде спрян незабавно и не трябва да се използва отново. Незначителните странични ефекти на RMP включват кожен обрив, грипен синдром (пристъпи на треска, главоболие, тежка миалгия) и коремен синдром (болка и гадене, понякога придружени от повръщане и по-рядко от диария). Всичко това изисква само симптоматично лечение, не е необходимо да се прекъсва лечението. Бременните жени, получаващи RMP, трябва да бъдат предупредени, че слюнката и урината им ще бъдат оранжеви/червени, но без клинично значение.
Има малко изследвания за тератогенността на антитуберкулозните антибиотици. Повечето противопоказани стрептомицин и не докладват тератогенни ефекти (7) .
Употребата през последните седмици на бременността, преди раждането, насърчава мозъчния кръвоизлив, изисквайки добавяне на витамин К при новороденото (8) .
Пиразинамид (PZM) може да бъде свързан с хепатотоксичност. Може да повиши нивата на пикочната киселина в серума. Докато хиперурикемия може да се развие при до 64% от пациентите, артралгиите протичат непоследователно и острата подагра е дори рядкост.
PZM може също да бъде свързан с реакции на свръхчувствителност и дискомфорт в корема. Препоръчителната доза е 15-30 mg/kg, максимум 2 грама/ден.
Етамбутол (EMB): най-страховитата му нежелана реакция е ретробулбарен оптичен неврит, проявяващ се с намалена зрителна острота, намалено зрително поле или липса на цветово възприятие и възниква след продължителна употреба. Този страничен ефект обикновено се наблюдава при пациенти, които получават дневни дози по-високи от 25 mg/kg, но може да се появи и при тези, които получават 15 mg/kg/ден, но с променена бъбречна функция. Препоръчителната доза е 15 mg/kg/ден, до 2,5 g/ден.
Пациентите трябва да бъдат посъветвани незабавно да докладват за всяко увреждане на зрителната острота и трябва да бъдат насочени към офталмолог за специализирана оценка преди започване на лечение с ЕМБ. Препоръчва се ежемесечна оценка на зрителната острота и определяне на наличието/отсъствието на цветна слепота. Оптичният неврит, свързан с ЕМБ, е обратим в рамките на няколко седмици до няколко месеца след прекратяване. Могат да се появят и други нежелани реакции, като: кожни реакции, коремна болка, гадене, повръщане. Тъй като ЕМВ се екскретира през бъбреците, дозата трябва да се коригира при бъбречно увреждане.
Кърменето е разрешено при условията на правилно проведено антитуберкулозно лечение, след две седмици от началото на терапията, период, след който се счита, че храчките са стерилизирани и общото състояние на лутеума го позволява. Новороденото ще бъде лекувано профилактично с изониазид в продължение на 3 месеца и след това ваксинирано с BCG (бацил Calmette-Guerin). Вродената туберкулоза има 50% риск от смъртност и перинатална заболеваемост (9) .
Признаците и симптомите са неспецифични, но могат да включват дихателен дистрес, треска, хематомегалия, летаргия, лимфаденопатия, раздразнителност и по-рядко коремно раздуване, предсърдна секреция, кожни лезии. Изолирането на новороденото от майката би било необходимо само ако майката има форма на активно заболяване при раждането.
В случай на резистентност към тези антибиотици ще се използват капреомицин, канамицин, етионамид, циклосерин и р-аминосалицилова киселина (3), в тясно сътрудничество с пневмофизиологичните служби.
В заключение, Свързаната с бременността туберкулоза увеличава риска от майчина и фетална заболеваемост и смъртност. Бързото лечение, в сътрудничество с пневмофизиологичната служба, води до излекуване на пациента и намалява риска от фетално замърсяване. Всички персистиращи дихателни симптоми след три седмици също трябва да бъдат изследвани за туберкулоза.