Трябва ли да се лекува дислипидемия при възрастни хора и много възрастни Swiss Medical Review
обобщение
Няколко проучвания показват благоприятния ефект на статините върху риска от рецидив на сърдечно-съдови заболявания (вторична профилактика) до 80-годишна възраст, но след тази възраст данните остават ограничени. В първичната превенция малко проучвания включват хора на възраст над 75 години и ползата от гледна точка на абсолютното намаляване на риска е значително по-ниска, отколкото при вторичната профилактика. Полезността на терапията със статини трябва да се обсъжда за всеки отделен случай, като се вземат предвид функционалния статус, съпътстващите заболявания и споделеното решение с пациента.
На практика, освен възрастта и продължителността на живота, решението за лечение или не изисква да се вземат предвид наличието на съпътстващи заболявания, функционалния и когнитивния статус на пациента, както и възможната полифармация.
Въведение
След публикуваната през 2005 г. статия за преглед на лечението на дислипидемия при пациенти в напреднала възраст, 1 ново проучване е оценило лечението за понижаване на липидите при тази популация и са пуснати на пазара нови лекарства. Тези нови проучвания също оценяват интензивни стратегии за управление и използването на по-високи дози лекарства.
В светлината на тези нови данни, тази статия има за цел да обобщи различните аспекти, които трябва да бъдат взети предвид при вземането на решение дали да се лекува хиперхолестеролемия при възрастен човек за първична или вторична профилактика. Няма да обсъждаме управлението на хипертриглицеридемия, наскоро обсъждано в това списание 2 и за което има малко проучвания, специфични за възрастните хора.
Епидемиология
Стареенето на населението има за последица увеличаването на броя на възрастните хора, страдащи от сърдечно-съдови заболявания. Сред хората над 65 години разпространението на сърдечно-съдовите заболявания се оценява на 25% при мъжете и 15% при жените в Швейцария. 3 Общите нива на холестерола се повишават при мъжете до 50-годишна възраст, достигайки плато до 70-годишна възраст. При жените този процент достига този при мъжете на около 60 години и след това го надвишава. 4 Няколко проучвания показват връзката между хиперхолестеролемия и сърдечно-съдови заболявания при възрастни хора. Тази връзка обаче е по-слаба, отколкото при по-младите хора 5 и понякога дори поставена под съмнение при много възрастните. 6
Клинична винетка
Известно е, че 70-годишна пациентка активно пуши с ХОББ, наднормено тегло (ИТМ = 28 kg/m 2) и хипертония. Тя също така представя двустранна артроза на коляното и депресивно състояние. Тя не се представя със сърдечно-съдови заболявания и няма сърдечно-съдови оплаквания.
Лечението му включва лизиноприл (10 mg/d), бронходилататор (флутиказон/салметерол 2 x 1 вдухване/d), циталопрам (20 mg/d), калций (1 g/d) и парацетамол в резерв. По време на кръвен тест за операция на остеоартрит на коляното, липидните параметри показват смесена хиперхолестеролемия с общ холестерол при 6,1 mmol/l, LDL холестерол при 3,2 mmol/l, HDL холестерол при 2,5 mmol/l и триглицериди при 3,0 mmol/l. Това повдига въпроса за нагласата за възприемане и по-специално дали въвеждането на лечение за понижаване на липидите е оправдано с оглед на резултатите от проучването на Юпитер 7, което предполага, че дори възрастните жени с нормален LDL холестерол биха могли да се възползват от лечението с лекарства със статини за първична профилактика.
Колко ефективно е лечението за понижаване на липидите за вторична профилактика на тази възраст ?
Големи проучвания, тестващи ефективността на статините (4S, 8.9 CARE, 10 LIPID, 11 HPS 12 (Таблица 1)), включват много пациенти на възраст над 65 години и на тази група са направени вторични анализи. По-голямата част от тези проучвания, които тестват различни статини, потвърждават намаляване на общия холестерол и LDL холестерол, подобно на това, получено при по-млади пациенти (намаляване на LDL холестерола от 24 до 55%) при вторична профилактика. Те показват относително намаляване на риска от 19 до 34% с абсолютен риск за големи сърдечно-съдови събития от 2,3 до 13,3% (Таблица 1). Тези проучвания обаче включват по-голямата част от възрастните на средна възраст, въпреки че възрастта на включените пациенти е била на възраст около 80 години (с изключение на сравнително малко проучване SAGE 13, включващо пациенти на възраст до 85 години). Ето защо техните резултати трябва да се прилагат с повишено внимание при по-възрастни пациенти. 14.
Резюме на проучванията за понижаване на липидите, включващи голям брой пациенти> 65 години
Колко ефективно е лечението за понижаване на липидите при първична профилактика на тази възраст ?
По-малък брой възрастни хора са включени в проучвания за първична профилактика със статини. Тези проучвания показват намаляване, вариращо от 15 до 55% в относителния риск от сърдечно-съдови събития, като абсолютното намаляване на риска е относително малко (1,1 до 3,9%) при тези над 65-годишна възраст (Таблица 1). При анализи на подгрупи, стратифицирани по възраст, вторичните анализи на AFCAPS/TexCAPS 15 и ASCOT-LLA 16 показват намаляване на относителния риск от големи сърдечно-съдови събития със същия мащаб за подгрупите на възраст под 55, 55-64 и 65-75 с около 21% 15 и 37%. 16 Проучването PROSPER специално включва възрастни хора (70-82 години). 17 Тя оцени ефекта на правастатин върху основните сърдечно-съдови събития при пациенти с анамнеза за сърдечно-съдови заболявания (вторична профилактика) или сърдечно-съдови рискови фактори (първична профилактика). Намаляването на абсолютния риск от големи сърдечно-съдови събития достигна 2,1% след 3,2 години, но смъртността от всички причини не беше намалена и резултатите не бяха статистически значими за 3254 пациенти, лекувани при първична профилактика.
Ново проучване, публикувано през 2008 г. (JUPITER) 7, изследва ефекта на розувастатин в първичната профилактика върху намаляването на основните сърдечно-съдови събития в присъствието на CRP (С-реактивен протеин) по-голям от 2 mg/l и LDL-холестерол по-малък от 3,4 mmol/l. Значително намаление на сърдечно-съдовите събития (55-62%) и общата смъртност (20%) се наблюдава при пациенти, лекувани с розувастатин с абсолютен риск от намаляване с 1,22%. Анализът, ограничен до подгрупата пациенти на възраст от 60 до 71 години, дава подобни резултати. Въпреки това, спирането на проучването по-рано може да е увеличило ползите. 18 Броят на хората на възраст от 60 до 71 години, които трябва да бъдат лекувани (NNT), е 120 за 1,9 години, за да може един да се възползва. 19 Това проучване потвърждава, че статините могат да бъдат ефективни в първичната профилактика, поне в междинна рискова популация (въз основа на възрастта и повишения CRP). Абсолютното намаляване на риска обаче е относително малко.