Трябва ли да се изследва и лекува субклиничен хипотиреоидизъм Swiss Medical Review
обобщение
Субклиничният хипотиреоидизъм, дефиниран като високи нива на хормоните на щитовидната жлеза и нормален тироксин, е състояние, което се увеличава с разпространение с възрастта, особено след 65 години. Това състояние е потенциално свързано със значителни дългосрочни рискове, като сърдечно-съдови заболявания и когнитивни нарушения. Към днешна дата обаче индикациите за скрининг и заместване на хормони остават противоречиви. В този преглед ще разгледаме доказателствата за рисковете от субклиничен хипотиреоидизъм и потенциалните ползи от неговото лечение. Голямо европейско рандомизирано проучване трябва да изясни този спор, за да се подобри клиничното управление на тези пациенти и да предостави важни данни за факторите, свързани с поддържането на добро здраве при възрастните хора.
Субклиничен хипотиреоидизъм
Субклиничният хипотиреоидизъм е често срещана ситуация сред населението в Европа, засягаща 8% от възрастните жени, 3% от мъжете и, нарастваща с възрастта, до 8-18% от хората над 65-годишна възраст. 1-3 Субклиничният хипотиреоидизъм се определя като повишаване на нивото на тиреоид стимулиращ хормон (TSH) между 4,5 и 20 mU/l с тироксин като стандарт. Все още се обсъждат 4 прага на TSH. 5-7
Тиреоидните хормони имат важен регулаторен ефект върху много физиологични системи, по-специално върху сърдечно-съдовата, костната и неврологичната системи. Клинично пациентите със субклиничен хипотиреоидизъм са асимптоматични или са налице с неспецифични симптоми. Тези симптоми могат да бъдат силна умора и намалено качество на живот, въпреки че причинно-следствената връзка все още не е категорично доказана. В допълнение, наблюдателни проучвания показват потенциална връзка на субклиничния хипотиреоидизъм със сърдечно-съдови усложнения, мускулни, метаболитни и костни нарушения, както и невропсихиатрични увреждания. 8-13
Рискове, свързани със субклиничен хипотиреоидизъм
Поради системното действие на хормоните на щитовидната жлеза е възможно дисрегулацията, дори субклинична, да е свързана с рискове от дългосрочни усложнения. 1.8-13
Сърдечно-съдови рискове
Рискове от субклиничен хипотиреоидизъм в зависимост от нивото на TSH (тиреоид стимулиращ хормон)
Мускулни нарушения
Доказано е, че пациенти с субклиничен хипотиреоидизъм имат миалгия с крампи, мускулна слабост или други мускулни разстройства. В допълнение, тези пациенти имат намалена физическа способност поради нарушена мускулна функция, както и повишена нужда от кислород по време на тренировка. 10,15 Тези рискове биха могли да допринесат за нарушения на мобилността при възрастни хора, което трябва да бъде потвърдено от проучвания на населението.
Костен риск
Няколко проучвания показват повишена чупливост на костите, свързана с дисфункция на щитовидната жлеза. Неотдавнашно проучване с 15-годишно проследяване показа удвоена честота на остеопоротични фрактури при субклиничен хипотиреоидизъм при мъже на възраст над 65 години. 16 Рискът остава висок при изключване на тези, които приемат лекарства за щитовидната жлеза или за остеопороза. Изненадващо, честотата при жените не се различава между еутиреоидизъм и субклиничен хипотиреоидизъм, дори след приспособяване към лекарства.
Други нарушения, свързани със субклиничен хипотиреоидизъм
Проучванията показват, че невропсихиатричните разстройства са по-чести при пациенти в напреднала възраст със субклиничен хипотиреоидизъм, включително повишени нарушения на паметта и нарушаване на ежедневните дейности. Нарушенията на настроението като депресия и проблеми с концентрацията също изглеждат по-разпространени сред тази популация. 11,17 И накрая, пациентите с субклиничен хипотиреоидизъм изглежда имат намалено качество на живот в сравнение с еутиреоидни пациенти, 9 което трябва да бъде потвърдено в големи проучвания с популация.
Преходът от субклиничен хипотиреоидизъм към откровен хипотиреоидизъм също се признава като риск от 2% до 5% за десет години. Този риск зависи от нивото на TSH и наличието или отсъствието на антитела срещу TPO (анти-щитовидна пероксидаза). 5 Тези резултати обаче почти всички идват от наблюдателни проучвания, често с ограничен размер, с изключение на сърдечно-съдовите рискове, а данните относно последиците от субклиничния хипотиреоидизъм, както и възможните ползи от лечението на тази патология остават до голяма степен недостатъчни, оставяйки място за противоречия относно индикациите за скрининг и лечение.
Ползи и рискове от лечението на субклиничен хипотиреоидизъм
Към днешна дата не е проведено достатъчно голямо рандомизирано клинично проучване с клинични събития, което оставя място за противоречия относно ползите и прага на лечение при субклиничен хипотиреоидизъм. Настоящите данни се основават на малки рандомизирани проучвания, които са проследили най-много сто пациенти за период от по-малко от дванадесет месеца и чиито анализи не винаги са били направени чрез "намерение за лечение". 2 Проучване рандомизира 66 пациенти със субклиничен хипотиреоидизъм в Базел и показа, че заместването на хормона с левотироксин в продължение на 48 седмици подобрява нивата на LDL холестерол, както и симптомите на хипотиреоидизъм. 18 Тези разлики обаче вече не са статистически значими, когато анализите сравняват двете рандомизирани групи. 2
Единствените предимства на заместването с левотироксин при субклиничен хипотиреоидизъм, доказани към днешна дата, са намаленият риск от прогресия до откровен хипотиреоидизъм и подобрения кръвен липиден профил. 2 Отбелязано е също подобрение на сърдечната функция чрез потенциране на камерна функция, 19 подобрение на ендотелната функция и намаляване на чувството за умора. 2,8 Въпреки това липсват данни за подобряване на качеството на живот или симптомите и няма рандомизирани проучвания на сърдечно-съдови събития или смъртност от каквато и да е причина (Таблица 1).