Трикуспидна регургитация - Енциклопедия на Altmeyers - Катедра по вътрешни болести

Автор: Д-р мед. С. Лия Шрьодер-Бергман

катедра

Последна актуализация на: 31.07.2019

определение

Недостатъчност на трикуспидалната клапа (TI) е неспособността на трикуспидалната клапа, разположена между дясното предсърдие и дясната камера, да се затвори. Непълно затварящият клапан води до систоличен рефлукс от вентрикула в предсърдието (Bob 2001). Обемът на регургитация, изтичащ от дясната камера в дясното предсърдие поради неспособността на трикуспидалната клапа да се затвори, зависи от систолното налягане в дясната камера и размера на изтичането на клапата. Тежестта и симптомите на ТИ зависят от:

  • - систолното белодробно налягане (при условие, че няма стеноза на десния вентрикуларен изходен тракт)
  • диаметърът на пръстена на трикуспидалната клапа
  • на зависимите от дишането промени в пренатоварването на дясната камера
  • за съответствие на дясното предсърдие

По отношение на вдъхновението, пълненето на дясната камера се увеличава, докато ефективният сърдечен дебит е намален и не се увеличава при стрес (Kasper 2015).

При липса на белодробна хипертония дори тежката ТИ се понася добре за дълъг период от време. С появата на белодробна хипертония обаче се наблюдава масивно влошаване на хемодинамиката. Значителни промени в предварителното или последващото натоварване в TI, който преди е бил лек, може да доведе до тежък TI и обратно (Pinger 2019).

Класификация

При трикуспидална регургитация се прави разлика между:

  • първичен TI (известен също като клапна ТИ)
    • това може да е вродено
    • или придобити
    • При първичната форма има вътрешни промени в самата клапа (в областта на зъбците, хордовите сухожилия и папиларните мускули)
  • вторичен TI (известен също като функционален или относителен TI)
  • Тази форма на TI се създава чрез "ремоделиране", т.е. д. Р. се развива - поради дилатация на дясната камера - последователна промяна на пръстена и апарата за задържане на клапата (Pinger 2019).

Интересно също

Хронично, образуване на мехури по кожата и/или лигавиците, което може да е трудно без терапия. deadli.

Поява/епидемиология

TI често се открива в комбинация със стеноза на митралната клапа. Въпреки това, тя не е толкова често срещана в Западна Европа, колкото стенозата на митралната клапа.

Жените се разболяват по-често от мъжете (Kasper 2015).

Първичната TI (също клапна TI): Рядко се случва и когато се случи, обикновено се среща като комбиниран витиум [Krakau 2005]). Изолираните хемодинамично ефективни дефекти на трикуспидалната клапа представляват само около 4% - 5% от придобитите дефекти на сърдечната клапа и поради това са изключително редки (Erdmann 2006).

Вторичните (функционални или относителни): Този TI е много по-често срещан. Точните цифри не могат да бъдат определени (Боб 2001).

Етиопатогенеза

Първичната или клапна ТИ) може да бъде причинена от:

  • ревматична треска (най-честата причина)
  • бактериален ендокардит при напр. Б. наркомани, след инфекция на пейсмейкър кабел, след инсталиране на постоянни катетри и др. (През 2006 г. Ердман посочи бактериалния ендокардит в Западна Европа като най-честата причина) (Kasper 2015)
  • вродени (напр. при М. Ебщайн, дефект на AV канал)
  • Разкъсване на хордовите сухожилия
  • ятрогенен (напр. след облъчване, чрез множество биопсии на дясната камера и др.)
  • медицински показан чрез прием на подтискащи апетита (Pinger 2019)
  • миксоматозен
  • Карциноиден сърдечен синдром (Kasper 2015)

Вторичният TI (известен също като функционален или относителен TI) може да възникне:

  • в резултат на дясна сърдечна недостатъчност от различен произход (Боб 2001)
  • при виталия на митралната клапа чрез разширяване на дясната камера и/или разширяване на пръстена
  • след миокарден инфаркт в областта на дясната камера
  • Лево сърдечно заболяване като Б. разширена кардиомиопатия (DCM), исхемична кардиомиопатия (ICM) (Pinger 2019)
  • хронично темпо в областта на върха на дясната камера (Kasper 2015)

Клинична картина

Лек до умерен TI обикновено се понася добре. В повечето случаи на ТИ обаче има и левостранни клапни дефекти, така че тук доминират симптомите на левокамерна дисфункция и/или белодробна хипертония.

Първите признаци на неуспех напред са:

  • бързо физическо изтощение
  • Диспнея, първоначално особено по време на натоварване

С напредването на заболяването пациентите съобщават:

  • цервикални пулсации
  • намален апетит с едновременно наддаване на тегло
  • болезнен оток на долните крайници
  • подуване на корема
  • Изхабяване на мускулите (Kasper 2015)

Образност

EKG: ЕКГ често предоставя информация за възможната причина за ТИ:

  • z. Б. Q вълна в долните отвеждания като индикация за инфаркт на задната стена)
  • Индекс на Соколов-Лион (RV1 + SV5/6> 1,05 mV) (Боб 2001)
  • висок, тънък R във V1, дясно отклонение на сърдечната ос
  • Предвъзбуждания (могат да бъдат открити при пациенти с аномалия на Ебщайн)
  • Ако има синусов ритъм, може да има индикации за уголемено дясно предсърдие (напр. P-декстроатриал, P в II и III посочи положителен с> 0,2 mV и в V1, V2 положителната част на P-вълната е насочена положителни и по-високи от 0,15 mV)
  • Предсърдно мъждене (Kasper 2015)
  • (in) пълен десен блок клон (Pinger 2019)

Ехокардиография: Ехокардиографията е i. д. Р. диагностична.

Систолично налягане в дясната камера:

  • 55 mmHg показва вторичен TI (Pinger 2019)

В противен случай ехокардиографията може да се използва за показване на:

За едно и двумерно ехо:

Дилатация на дясната камера

Дилатация на дясното предсърдие

горната и долната куха вена са увеличени (> 1 см/м 2)

По време на вдъхновение се елиминира систоличният колапс на долната куха вена (Gerok 2007)

Систоличният PAP може да бъде оценен в CW доплер (Kasper 2015)

Когато трикуспидалната клапа е водопроводна, може да се открие обратен поток на контрастното вещество от дясната камера в дясното предсърдие

Когато се инжектира в кубиталната вена, има систоличен обратен поток в долната куха вена и в чернодробните вени (Gerok 2007)

За доплер ехокардиография:

диастоличните сигнали за рефлукс могат да се показват в дясното предсърдие; степента зависи от тежестта на TI (Gerok 2007)

В цветна доплер ехокардиография:

има систоличен рефлукс в чернодробните вени

също рефлукс в дясното предсърдие (Gerok 2007)

Обемът на регургитация, открит в цветния доплер, често се увеличава по време на рутинни изследвания. Има данни за лек TI при около 70% от нормалните хора (Pinger 2019). (Kasper 2015). Тежестта на TI може да се определи и с помощта на цветен доплер (Kasper 2015).

Количествено определяне на TI съгласно EAE 2010/2013:

  • I. лек TI:
    • Морфология на клапана нормална или анормална
    • V. contracta (mm) не са определени
    • Радиус на PISA (mm) x1 ≤ 5
    • EROA (mm 2) не е дефиниран
    • R Vol (ml) не е определено
    • PW сигнал за приток нормален
    • CW сигнал от TI слаб/параболичен
    • Чернодробният венозен поток доминира в систоличния
  • II. Умерен TI
    • Морфология на клапана нормална или анормална
    • V. контракти (mm) 7
    • Радиус на PISA (mm) x1> 9
    • EROA (mm 2) ≥ 40
    • R обем (ml) ≥ 45
    • PW сигналът на входящите E вълни доминира> 1 m/s
    • CW сигнал на TI плътен, триъгълен с ранен пик (пик 6.5 mm показва тежък TI със специфичност 93% (Pinger 2019).

      Използването на зоната на струята - както понякога се описва в литературата - не се препоръчва за количествено определяне според EAE (Pinger 2019).

      Друга класификация е класификацията според Carpentier and Brizard (2006), която се основава на подвижността и морфологията на клапаните.

      • Тип I: Тук има разширение на пръстена или перфорация на клапана с нормална подвижност на зъбите
      • Тип II: Има прекомерна подвижност на зъбите, причинена от пролапс
      • Тип III: При тип III има ограничителна подвижност на зъбите, причинена от валвулопатия или функционален ТИ (Pinger 2019)

      Рентгенов гръден кош: Разширената дясна камера и уголеменото дясно предсърдие могат да се видят на рентгеновото изображение. Пътят на задния и предния лъч показва триъгълна конфигурация на сърцето с изпъкналост на подсиления десен сърдечен ръб. В страничния път на лъча изходният път на дясната камера се извива в ретростерналното пространство.

      Основният TI включва също:

      • относително намален приток на кръв към белите дробове

      Вторичният TI може да включва:

      • Признаци на белодробна хиперемия
      • Признаци на хипертония

      Медиастинумът е i. д. Р. разширен (чрез превъзходна венозна и азигосна вена, евентуално черепно изместване на диафрагмата (причинено от асцит) (Erdmann 2006)

      ЯМР на сърцето: При ехокардиографията не може да се определи точно следното:

      • Тежест на TI
      • белодробно артериално налягане
      • Размер и систолна функция на дясната камера

      Ако тук има проблеми и не е налична 3-D ехокардиограма, се препоръчва сърдечен ЯМР (Kasper 2015).

      Катетър за дясно сърце: Следните промени могат да настъпят в десния сърдечен катетър:

      • средното налягане в дясното предсърдие е повишено (RAP)
      • има акцент върху v-вълната

      Тези хемодинамични промени се засилват по време на вдъхновение (т.нар. Положителен знак на Кусмаул (Erdmann (2006)

      • долината Y е подсилена
      • с тежък TI контурът на кривата на налягане на дясното предсърдие е много подобен на кривата на налягане на дясната камера, но показва по-ниска амплитуда (т.нар. вентрикулирана RA крива)
      • крайното диастолично налягане в дясната камера (RVEDP) се повишава (Pinger 2019)

      Декстрокардиография: Ангиографско количествено определяне на TI с помощта на декстрокардиография:

      С декстрокардиографията е възможно да се изобрази ангиографски TI като систоличен контрастен рефлукс в дясното предсърдие. Тъй като обаче регургитацията може да бъде предизвикана и от позицията на катетъра или чрез задействане на екстрасистоли по време на приложението на контрастно вещество, диагностичната стойност на декстрокардиографията често се поставя под въпрос поради тази причина. В идеалния случай валът на ангиографския катетър трябва да лежи точно в средата на устието на трикуспидалната клапа, тъй като това предотвратява изкуственото отваряне на клапата (Lapp 2014).

      Според ACC/AHA 2014, има индикация IIa за оценка с помощта на катетър, ако е възможна само неадекватна оценка чрез неинвазивна диагностика (Pinger 2019).

      • Степен I: Може да се види само минимална регургитация на контрастното вещество в дясното предсърдие
      • Степен II: Има само частично контрастиране на дясното предсърдие; това обаче продължава дори по време на диастола
      • Степен III: Налице е пълно и плътно контрастиране на цялото дясно предсърдие
      • Степен IV: На този етап има контраст на средния рефлукс в чернодробните вени и пълно и незабавно контрастиране на дясното предсърдие, което се увеличава с всяко сърдечно действие (Pinger 2019)

      диагноза

      Инспекция и палпация:

      • Пулсации в левия гръден гръб (причинени от пулсации в дясната камера)
      • Пулсации на вените на врата (типичен признак на ТИ; позволява да се направят изводи за тежестта на стенозата) (Боб 2001)
      • претоварени вени на врата (са типичен признак на PI)
      • Хепатомегалия
      • Плеврален излив
      • положителен хепато-югуларен рефлукс (Kasper 2015)

      Аускултация. Следните феномени на шума могат да възникнат с TI:

      • Духащ холосистоличен звук в левия дистален ръб на гръдната кост, който се усилва по време на вдишване и отслабва по време на издишване или по време на опита на Valsalva: така нареченият знак Carvallo [Pinger 2019])
      • парадоксално разделяне на втория сърдечен звук (възниква поради необичайно съкратеното време за изтласкване на дясната камера; може да се чуе само от време на време)
      • може да присъства звук на 3-то сърце на дясна камера
      • ако има и относителна трикуспидална стеноза, може да се аускулира нисък мезодиастоличен нискочестотен шум (Bob 2001)
      • може да се подчертае тонът на затваряне на белодробната клапа (Pinger 2019)

      Забележка: Звукът на TI може лесно да бъде объркан със звука на аускултация при митрална регургитация. Зависимите от дъха промени, които се случват само с TI, могат да помогнат тук (Kasper 2015)

      EKG: ЕКГ често предоставя информация за възможната причина за ТИ:

      • z. Б. Q вълна в долните отвеждания като индикация за инфаркт на задната стена)
      • Индекс на Соколов-Лион (RV1 + SV5/6> 1,05 mV) (Боб 2001)
      • висок, тънък R във V1, дясно отклонение на сърдечната ос
      • Предвъзбуждания (могат да бъдат открити при пациенти с аномалия на Ебщайн)
      • Ако има синусов ритъм, може да има индикации за уголемено дясно предсърдие (напр. P-декстроатриал, P в II и III посочи положителен с> 0,2 mV и в V1, V2 положителната част на P-вълната е насочена положителни и по-високи от 0,15 mV)
      • Предсърдно мъждене (Kasper 2015)
      • (in) пълен десен блок клон (Pinger 2019)

      Диференциална диагноза

      • Регургитация на митралната клапа
      • Дефект на вентрикуларната преграда

      И при двете заболявания обемът на систоличния не се увеличава по време на вдишване; освен това точният максимум е различен (Боб 2001).

      • Констриктивен перикардит
      • деснокамерна дисплазия
      • инфаркт на дясната камера
      • рестриктивна кардиомиопатия (Gerok 2007)