Трескавото дете

Диагностична процедура и лечение

Фебрилното дете: диагностика и лечение

Niehues, Тим

трескавото

  • елементи
  • Автори
  • Фигури и таблици
  • литература
  • Писма и коментари
  • статистика

Заден план: Треската е причината за 70% от всички консултации с педиатър или семеен лекар. Треска без видима причина ( Методология: Селективно търсене на литература с термина "лечение на детска треска" и разглеждане на мета-анализи/систематични прегледи.

Резултати: Фокусът на диагностиката е физическият преглед от лекар, който има опит с деца и юноши. Честотата на тежки бактериални инфекции (SBI) е около 0,5–1% (малки деца, по-големи бебета) и 5% (кърмачета ≤ 3 месеца) до 10% (новородени). Смъртността при новородени е около 10%. Силни предупредителни признаци на SBI са нивото на родителска загриженост и инстинктът на клинициста. Допълнителни показания се основават на цианоза, тахипнея, лош периферен кръвен поток, петехии и ректално определена температура> 40 ° C. Използването на антипиретици е ограничено до специални ситуации. При FUO инфекциите са причина в> 40% от случаите, генезисът остава необясним в> 30%.

Заключение: Най-често повтарящият се физически преглед и обучението за предупредителни знаци за SBI са от централно значение. Необходими са изследвания в областта на диагностичните тестове и разработването на нови ваксини.

Повечето от посещенията при педиатър и семеен лекар се основават на оценки, базирани на висока температура. Приблизително 70% от всички срещи при семейния лекар се съветват поради нехарактерна треска (1). Появата на треска при дете е от голямо притеснение за родителите, но и за някои от лекарите, които ги лекуват (2, e1, e2).

Фактите, че треската е била силно запазена през цялата еволюция и че треската е много строго регулирана от централната нервна система (ЦНС), предполагат, че повишаването на температурата е от полза за оцеляването. Повишаването на температурата води до инхибиране на репликацията на бактерии и вируси и положително влияние върху имунитета срещу патогени е възможно, макар и не добре документирано досега (6).

Поради физиологията температурата е най-ниска в ранните сутрешни часове и най-висока в ранните вечерни часове. Тя варира със средна амплитуда от 0,5 ° C (7). В допълнение, нормалната телесна температура варира в зависимост от възрастта (бебетата имат температура с около 0,5 ° C по-висока от децата и възрастните), с нивото на активност и менструалния цикъл при момичетата (3).

Читателят трябва да изучи този пост

  • Определете най-важните стъпки, които трябва да се вземат предвид при диагностичната процедура и които могат да варират в зависимост от възрастта на детето
  • знайте кои фебрилни деца имат повишен риск от тежки бактериални инфекции и използвайте антибиотици критично/рационално
  • Познайте аргументите за и против антипиретиците и бъдете в състояние да предоставите указанията за тяхното използване.

В PubMed беше извършено селективно търсене на литература с ключовата дума „управление на детска треска“ и ограничения „Преглед“, „контролирано проучване“, „човек“, „Алгоритъмът, показан на фигура 2, представлява възможен подход. Той се основава на препоръките на автора.

1-ва стъпка: Търсене на причината (анамнеза и физически преглед)

  • Физикалният преглед остава основният инструмент на всеки лекар при определяне на причината за треската .
  • Продължителността и моделът на треска трябва да бъдат документирани.
  • От кога и доколко висока температура е била максимална?
  • Има ли зависимости от времето на деня?
  • Има ли съпътстващи симптоми (диария, обрив, кашлица, болка)?
  • Дали това е треска, която продължава повече от седмица и нейният генезис остава неясен? Ако случаят е такъв, това е треска с неизвестен произход ([FUO]).

Анамнезата по отношение на възрастта и наличието на значителни предишни заболявания е определяща за по-нататъшната процедура:

Новородените и децата със следните ограничения са три пъти по-склонни да развият тежки бактериални инфекции (SBI) (15, e7):

  • придобити имунни дефицити (например имуносупресивна терапия при възпалителни заболявания на червата или ставите)
  • вродени заболявания на имунната недостатъчност (напр. дефицит на антитела)
  • Загуба на далак (например след пътнотранспортно произшествие)
  • хематологични заболявания и ограничаване на функцията на далака (напр. сърповидно-клетъчна болест)
  • лежащи централни венозни катетри за парентерално хранене или химиотерапия
  • вродено сърдечно заболяване (напр. клапана витиа)
  • злокачествени заболявания (напр. левкемия).

По време на физическия преглед на детето се отговаря по-специално на два въпроса (Фигура 3):

Тук трябва да се проверят дишането, пулсът и кръвното налягане. Изследват се поведението, осъзнаването и реакцията на дразнителите, както и цвета на кожата и тургора на кожата.

  • Може да се намери източник на треска?

За целта трябва да се проверят гърлото и ушите и да се аускулират белите дробове и сърцето. Ако детето показва признаци на болка, те трябва да бъдат локализирани.

Възможността децата да бъдат многократно физически преглеждани от един и същи лекар и евентуално няколко лекари на по-кратки интервали от време може да бъде важен аргумент за приемането на болница на дете, което изглежда болно и има постоянна треска без основна причина, която може да бъде установена.

Стъпка 2: Критична оценка на детето и решение за по-нататъшни действия (стационарно приемане или амбулаторно лечение)

На първо място, телесната температура се измерва отново точно, за да се изключи например, че твърде високите дрехи на детето са отговорни за високата температура. Ако следващият преглед остане без резултати, това представлява специално предизвикателство за всеки педиатър (16). Най-важното за решението за по-нататъшно лечение, независимо дали това трябва да се прави амбулаторно или стационарно, остава общото впечатление на лекаря.

В по-голямата част от случаите фебрилните деца изглежда са по-малко засегнати и може да се избере амбулаторна процедура без вземане на кръв, след като детето бъде изследвано за значителни инфекции на долните и горните дихателни пътища и клинично е изключено апендицит и менингит. Пещера: признаци на менингит (кутия), необходим е стационарен прием.

3-та стъпка: Преоценка и, ако е необходимо, специфична лабораторна и диагностична апаратура

Децата, които продължават да имат висока температура, се преоценяват в амбулаторни грижи, за да се оцени хода и, ако е необходимо, да се съберат нови открития. Инициира се стационарна диагностика: обновени резултати от урина, диференциална кръвна картина, С-реактивен протеин (CRP) и, ако е необходимо, рентгенова снимка на гръдния кош, за да може да се открият инфилтрати, изливи или увеличени хиларни лимфни възли, наред с други неща. Целта на диагностиката е да идентифицира патогена, така че трябва да се създадат анаеробни и аеробни култури от кръв и урина. В зависимост от клиничния вид на детето, алкохолът също може да бъде изследван. Докато децата изглеждат сериозно болни, има смисъл да се прави пулсова оксиметрия.

Специално предизвикателство: причина неизвестна

Процедурата и лечението на треска с неизвестна причина зависят от възрастта (Таблица 1) .

Новородени - сепсисът при новородените се страхува, защото може да доведе до смърт или до излекуване на дефекти (ЦНС) с дългосрочно умствено изоставане, например. Смъртността при недоносени и новородени бебета е до 10-16% (20, 21). Честотата на бактериалните инфекции, открити в кръвната култура през първите три дни от живота, е 1/1000 за зрели новородени и 19/1000 за живородени (Таблица 1) (e12, e13). За лекуващия лекар е трудно да види сепсис при новороденото; може да липсват типични признаци като лошо пиене, мускулна хипотония и промени в цвета на кожата (например бледосив). Ако има дори и най-малкото подозрение за новородена инфекция, детето трябва да бъде хоспитализирано и да се извърши диагностика на сепсиса (кръвна картина, диференциална кръвна картина, CRP, интерлевкин 6 [IL6], киселинно-алкален баланс [SBH], изследване на урина). Кръв, урина, алкохол и, ако е приложимо, изпражнения трябва да се култивират и да се започне емпирично интравенозно лечение.

Деца между един месец и три месеца - вероятността от SBI намалява в тази възрастова група (около 5% от децата) (e14). Вирусните заболявания преобладават в тази възрастова група, като респираторният синцитиален вирус (RSV) и грипните вируси през зимата и ентеровирусите през лятото и есента. Инфекциите на пикочните пътища са чести (разпространение 2–20% в зависимост от пола/състоянието след обрязването) (22). Ако бебето изглежда болно, е необходима хоспитализация и незабавно парентерално интравенозно приложение на антибиотик, например с цефтриаксон или цефотаксим (23) (Таблица 1) .

Възраст от 3 месеца до 36 месеца - Вирусните инфекции преобладават далеч. Честотата на SBI е 7 дни: треска с неизвестен произход (FUO)

Процедурата при треска с неясен произход е заложена в насока на Германското дружество по педиатрия и юношеска медицина (DGKJ), Дружеството за детска и юношеска ревматология (GKJR) и Германското общество за детски инфекциозни болести (DGPI) (11). Прецизната и подробна анамнеза и многократните физически изследвания са много по-ефективни от прекомерните лабораторни и апаратни изследвания. При вземане на медицинска история, семейна история, контакт с животни, пътуване, употреба на антибиотици, предишни операции и дългосрочни лекарства трябва да бъдат систематично разглеждани. Повторният разпит на пациента и родителите е неизбежен с FUO. Трябва да се получат документи от предишни престой в болница или други медицински контакти. Инвазивни методи като лапаротомия (напр. Съмнение за апендицит), лапароскопия или биопсия са много рядко необходими. Наскоро в систематичен преглед бяха анализирани 18 проучвания върху деца с FUO (n = 1,638) (Таблица 2) (24).

В около 10–30% от случаите не е възможно да се определи треската по определена причина; повечето от тези деца развиват неусложнен дефект, ако се лекуват симптоматично (9, 24, e18). Емпирична антибиотична терапия (след извършване на кръвни култури, тампони и т.н.) е показана, ако има данни за системна бактериална инфекция, преди детето да претърпи сериозна вреда. Емпиричната стероидна терапия трябва да се избягва възможно най-дълго и е показана само ако има съмнение за автоимунологично заболяване след няколко седмици и надеждно е изключено злокачествено заболяване.

Образование и съвети за неизползване на антипиретици

За родителите треската често не е симптом, а действителното и тревожно заболяване, поради което има смисъл непрекъснато да информират родителите и медицинския персонал (медицински асистенти, медицински сестри, лекари) за треска. Целта на консултирането на родителите е да се обърне повече внимание на признаци на сериозно заболяване (напр. Дишане, кожа, поведение и състояние на съзнанието на детето), отколкото на нормализиране на телесната температура, при внимателно наблюдение. Междувременно рутинната употреба на антипиретици вече не се препоръчва в Германия, Англия, САЩ и Италия за треска и иначе нормални деца (13, 14, 25, 26, e6).

Според опита на автора подобрение в благосъстоянието на детето може да се постигне и без използване на антипиретици чрез адекватен прием на ентерална течност (50–80 ml/kg телесно тегло) или парентерален прием на физиологичен разтвор или разтвор на глюкоза (41 ° C за деца, например Топлинен удар) зададената точка в хипоталамуса не е коригирана, тук външното охлаждане на деца с ледени бани/телешки компреси всъщност може да бъде ефективно.

Фокусът на диагностичната процедура е предимно повтарящият се физически преглед от лекар, който има опит с деца и юноши. Много рядко се налага сложна и скъпа диагностика. При амбулаторното представяне първата и най-важна мярка е да се информират родителите, че температурата обикновено е по-полезна за детето, отколкото вредна. Антипиретиците са полезни само в избрани ситуации. Треските без установима причина и неясен генезис представляват специални предизвикателства, за които може да са необходими специфична диагностика и бърза терапия, вероятно в случай на стационарно приемане.

Денят на благодарността
Авторът благодари на Андреа Грот за отличната помощ при подготовката на ръкописа и проф. Д-р. Michael WeiЯ (Клиника по детска и юношеска медицина, Клиники на град Кьолн GmbH) за критичния преглед на ръкописа.

Конфликт на интереси
Проф. Niehues е получавал консултантски хонорари от Wyeth. Освен това е получил възстановяване на такси за участие, пътни и квартирни разходи и такси за лекции от: Abbott, Baxter, Novartis, Pfizer, Bristol Myers Squibb, ZLB Behring, Octapharma и Glaxo SmithKline. Той е получил финансиране от Glaxo SmithKline за изследователски проект, който той инициира.

Дати на ръкописи
представено: 28 март 2013 г., преработена версия приета: 10 септември 2013 г.

Адрес за автора
Професор доктор. мед. Тим Ниюес
Клиника HELIOS Крефелд
Център за детска и юношеска медицина
Lutherplatz 40, 47805 Krefeld
[email protected]

Как да цитирам
Niehues T: Фебрилното дете: диагностика и лечение. Dtsch Arztebl Int 2013; 110 (45): 764-74. DOI: 10.3238/arztebl.2013.0764