Травми на хранопровода

хранопровода е мускулен канал с дължина около 25 cm, който свързва фаринкса със стомаха, простиращ се от долния ръб на щитовидния хрущял (съответстващ на шийния прешлен C6) до сърцето (горния отвор на стомаха, съответстващ на гръдните прешлени T11 -T12). (1-5)

перфорация хранопровода

Анатомия на хранопровода

Структурата на хранопровода се състои от 4 слоя:

  • лигавица
  • субмукоза
  • мускул, с набраздени и гладки мускулни влакна, разположени в 2 слоя (вътрешен кръгъл, надлъжен външен)
  • адвентиция.

Езофагусът е разделен на три основни анатомични части:

  • цервикален
  • гръден кош
  • коремна

Васкуларизация на хранопровода

Артериите идват от долната щитовидна артерия и клон на субклавиалната артерия (за цервикалния хранопровод); разклоненията на гръдната аорта и бронхиалните артерии васкуларизират гръдната област на хранопровода, а диафрагмалните и хранопроводните артерии на аортата напояват коремния хранопровод.
Горните вени се оттичат във вената на азигоса, долните вени се оттичат във вената на далака, след това в порталната вена.

Инервация на хранопровода

Горната трета на хранопровода е под доброволен контрол, докато средната и дисталната трета са неволно контролирани. Поради други близки анатомични структури, тези три отделни езофагеални области са склонни да имат различни начини на производство, механизми и представяне на травма. (12)

Травма на хранопровода

Езофагусът е разположен дълбоко, както на цервикално ниво, така и на гръдно и коремно ниво, така че е защитен от травматични фактори, като тази патология е рядка, но тежка.

Торакалната хирургия има травматични езофагеални усложнения, които са свързани с 20% смъртност. Най-често се засяга цервикалният хранопровод. Всяко място на травмата има свои специфични проблеми в диагностиката и лечението. Причините за нараняванията варират от маневри за изследване на хранопровода които могат да причинят перфорации, до спонтанно разкъсване на хранопровода.

Езофагеалните лезии или перфорации са трансмурални прекъсвания на хранопровода, които впоследствие водят до изтичане на интралуминално съдържание в медиастинума, което води до локално възпаление, системна възпалителна реакция и в крайна сметка до развитие на сепсис, водещ до повишена заболеваемост и смъртност.

Лезии на хранопровода могат да бъдат ятрогенен или травматично. Примери за ятрогенни механизми включват ендоскопски изследвания, поставяне на назогастрална сонда и хирургични процедури. Травматичните механизми могат да бъдат произшествия (път или работа) или проникващи (например прободни рани или огнестрелни оръжия или пробождания). Други механизми включват чужди тела на хранопровода, спонтанно разкъсване на хранопровода (синдром на Boerhaave) и поглъщане на кисели/разяждащи вещества. Най-често срещаният механизъм е ятрогенен (ендоскопия на горната част на храносмилателната система) и пациентите с най-висок риск от ятрогенни перфорации също са склонни да имат множество съпътстващи заболявания.

В случай на перфорация на хранопровода има повишен риск от сепсис и полиорганна недостатъчност, а смъртността надвишава 50%.

Езофагеалните лезии са класифициран въз основа на Класификацията на Американската асоциация по травматологична хирургия, както следва:

  • I степен - контузия/хематом
  • Степен II - 50% разкъсване
  • IV степен - деструкция на тъкани или съдове 2cm

Епидемиология

Общо травматични увреждания на хранопровода те са рядкост. Перфорацията на хранопровода е по-честа от външната травма, със съотношение около 10/1. Макар и по-рядко, езофагеална и трахеална перфорации комбинирани могат да бъдат животозастрашаващи. Смъртността е изключително висока, ако засегнатите съдове са големи. Травмата на езофагеалната хиатус може да бъде свързана с потенциално съпътстващо увреждане на критични структури, като аортата, сърцето, далака, черния дроб, дебелото черво, панкреаса и стомаха.

Патофизиология

Най-честите увреждания на хранопровода са ятрогенни. Свързаните медицински състояния включват езофагеални стриктури и ахалазия. При около 15% от нетравматичните увреждания на хранопровода причината е спонтанна руптура, която не е свързана с предварително съществуващо състояние. Някои причини включват силно повръщане, ужилвания или повишено интраабдоминално налягане, както се наблюдава при синдрома на Boerhaave.

Неятрогенните, травматични форми варират в зависимост от механизма на производство. В тази широка група травми преобладават механизмите за проникване. Както прободните, така и огнестрелните рани могат да бъдат проблематични, тъй като увреждането на тъканите може да не се забележи веднага, което да доведе до диагностични (и терапевтични) закъснения.

В зависимост от скоростта на снаряда и други характеристики, огнестрелните рани могат да причинят значително сцепление, разтягане и нараняване на околните тъкани. Свързаната тъканна исхемия и некроза като цяло могат да прогресират с течение на времето, допринасяйки или за неуспешна диагноза, или за забавено представяне, като и двете могат значително да увеличат заболеваемостта и смъртността.

Неправилни наранявания на хранопровода са склонни да засягат коремния хранопровод и често са свързани с пътни инциденти. Патофизиологичният механизъм се дължи на внезапното прилагане на коремна сила към корема, обикновено на пълен стомах. Това след това води до внезапно разтягане на гастроезофагеалния кръстопът, тъканта, която се простира на диафрагмално ниво и наличието на срязващи сили, които водят до разкъсване на стената на хранопровода Липсата на серозен езофагеален слой изостря потенциала за нараняване и риска от перфорация. В крайна сметка травмата на хранопровода може да доведе вторично до увреждане на други анатомични структури в близост. Например, гръбначните наранявания, свързани с костна фрагментация, могат да включват хранопровода, особено в областта на шията и гърдите. Медиастиналните абсцеси и хематоми също могат да причинят външна компресия на хранопровода и произтичащите от това симптоми, вторични лезии.

Тъй като хранопроводът има анатомично „защитено“ медиастинално местоположение, той по своята същност е заобиколен от голям брой други анатомични структури, често критични. В резултат на това много травматични наранявания са свързани с други потенциално сериозни наранявания на околните тъкани, включително трахеални, съдови, белодробни, диафрагмални наранявания.

Клинична диагноза

Историята е много важна, заедно с физическия преглед на пациента, с идентифицирането на рисковите фактори.

Симптомите на травма на хранопровода се състоят от остра болка в гърдите (70% от пациентите с езофагеална перфорация в гръдния сегмент) със задно облъчване или в лявото рамо, в зависимост от местоположението на лезията. Други важни симптоми включват повръщане и диспнея. Подкожният емфизем, болката в гърдите и повръщането представляват Триадата на Маклер и е патогномоничен за перфорация на хранопровода.

Синхронният систоличен шум с сърдечен ритъм, чут прекардиално, се нарича знак на Хаман и се среща при половината от пациентите с увреждане на хранопровода.

Травма на шийката на хранопровода има следните симптоми:

  • болка, дисфония, дисфагия
  • дрезгавост
  • Подкожен емфизем

Перфорацията в гастроезофагеалната връзка ще причини остра коремна болка, като по този начин показва образно изследване, фокусирано върху идентифицирането на източника на перитонеално замърсяване. И накрая, езофагеалната гръдна перфорация може да се прояви с медиастинални или плеврални симптоми. Факторите на тежест включват температура над 38,5 ° C, тахикардия или наличие на пукащи хрипове при физически преглед.

Рентгенологичното изследване диагностицира 90% от случаите на перфорации на хранопровода.

Параклинична диагноза

Компютърна томография (CT) е полезен за оценка на перфорациите на хранопровода. КТ може да помогне да се определи пълният обхват на лезията и да насочи всички следващи терапевтични интервенции.
Гъвкава езофагоскопия има клинична полезност при проникваща травма, защото осигурява директна визуализация на увреждане на хранопровода и има чувствителност от почти 100% със специфичност от около 85%.
Рентгенологично изследване проста или с водоразтворима контрастна среда.

Лечение

Като цяло, бързата и бърза диагностика и управление на травма на хранопровода имат добри резултати за пациентите. Висок риск от медиастините което води до тежък системен сепсис/септичен шок подчертава значението на ранното откриване и подходящата намеса. Окончателното затваряне и отводняване е най-добре да се направи възможно най-скоро, въпреки че има изключения от тези правила.

Лечение на наранявания на хранопровода обикновено е хирургично. При негово отсъствие, особено при лезии, които включват прекъсвания на стената на хранопровода, смъртността се увеличава.

Наранявания на цервикалния хранопровод се диагностицират най-лесно, имат добра прогноза и ниски усложнения. Наранявания на гръдния отдел на хранопровода се свързва с лоша прогноза, като най-честото усложнение е медиастинитът.

Лечението може да бъде консервативно в случай на малки перфорации, които могат да се излекуват спонтанно, чрез почивка и профилактично антибиотично лечение. Раните на хранопровода и големите перфорации се възползват от хирургично лечение. Ако лезията е скорошна, раната се изследва, разтворите за непрекъснатост се зашиват, дренаж, почивка на хранопровода чрез поставяне на назогастрална сонда, под масивна антибиотична терапия, добре хранене, хидроелектролитичен баланс, приложение на успокоителни.

Старите лезии се зашиват на два етапа и в случай на нагнояване се дренират ефективно, тогава езофагеалната лезия се затваря чрез зашиване или пластична намеса.

Широкият гръден дренаж може да се използва като опция за контрол на замърсяването при пациенти, които не са кандидати за първичен ремонт или хирургични отклонения. Освен първоначалното управление, ако широкият дренаж се превърне в „основно“ управление, той може да се комбинира с отклонението на хранопровода. Обширният дренаж е свързан с изключително висока смъртност.

езофагектомия рядко се налага като терапия за травма на хранопровода, но може да се наложи, ако първичното възстановяване не успее.

Следоперативно лечение

Следоперативният период включва адекватно наблюдение. Ранното разпознаване и лечение на сърдечно-съдови усложнения или сепсис е много важно. Адекватната хранителна подкрепа също играе важна роля за оптимизиране на клиничните резултати. Пълното парентерално хранене или йеюностомия трябва да започне възможно най-скоро.

усложнения

Усложненията могат да включват:

  • трайно увреждане на хранопровода (стесняване или стесняване стриктура)
  • образуване на периезофагеален абсцес
  • белодробна и медиастинална инфекция

Ако сте претърпели операция, която включва поставяне на тръба в хранопровода и имате болка, затруднено преглъщане или затруднено дишане или имате друга причина да подозирате перфорация на хранопровода, обадете се на спешната медицинска служба.

Тези наранявания, макар и необичайни, са трудни за предотвратяване. (1, 2, 3, 4, 5)