Трансплантация на панкреас Медицински процедури
Трансплантацията на панкреас включва имплантиране на здрав панкреас (който може да произвежда инсулин) в тялото на човек, който обикновено има диабет. Тъй като панкреасът е жизненоважен орган, участващ в храносмилателните процеси, родният орган на пациента остава в тялото, а дареният е прикрепен с различно местоположение.
В случай на отхвърляне на новия панкреас, случай, който бързо би причинил диабет, реципиентът не би могъл да оцелее без останалия местен панкреас. Здравият панкреас идва от мъртъв донор или може да бъде частичен панкреас от жив донор. В момента трансплантацията на панкреас обикновено се извършва при хора с инсулинозависим диабет, които развиват тежки усложнения. Пациентите с рак на панкреаса не са показани за трансплантация на панкреас, тъй като състоянието е с много висока смъртност и болестта, като силно злокачествена, ще се върне.
В повечето случаи трансплантацията на панкреас се извършва само при хора с диабет тип I с последен стадий на бъбречно заболяване. Повечето трансплантации на панкреас са едновременни трансплантации на панкреас-бъбреци.
Съществуват множество противоречия относно подхождащата техника в случай на трансплантация на панкреас, включително дали венозният дренаж трябва да се прави в системната циркулация или в порталната вена. Друг е въпросът дали екзокринният секрет трябва да се дренира по ентерален път или в пикочния мехур. Усложненията на панкреатит и отделянето на пикочния мехур, срещани при първите извършени операции, бяха до голяма степен разрешени в резултат на по-добри техники и ниски усложнения, свързани с отхвърлянето и имуносупресията.
Усложненията веднага след операцията включват тромбоза, панкреатит, инфекция, кървене и отхвърляне. Отхвърлянето на присадката може да възникне веднага или в някакъв момент от живота на пациента, тъй като тялото на получателя счита присадката за агресия и ще се опита да се пребори с нея.
Отхвърлянето на органи е тежко състояние и изисква незабавно лечение. За да бъде предотвратен, пациентът трябва да следва имуносупресивен лекарствен режим. Комбинациите от имуносупресори се състоят от циклоспорин, азатиоприн и кортикостероиди. Тъй като тези епизоди на отхвърляне могат да се появят по всяко време по време на живота на пациента, точните комбинации и дози имуносупресори може да изискват модификация с течение на времето. Понякога се дава такролимус вместо циклоспорин и микофенолат мофетил вместо азатиоприн.
Прогнозата за трансплантация на панкреас е много добра. През последните години дългосрочният успех се подобри и рисковете намаляха. Една година след трансплантацията, повече от 95% от пациентите са все още живи, а 85% от трансплантираните панкреаси са все още функционални. След трансплантацията пациентите се нуждаят от имуносупресия през целия живот. Имуносупресията увеличава риска от редица опортюнистични инфекции и рак.
патофизиология
Понастоящем няма практически метод за освобождаване на инсулин, съчетан с ефективен хипогликемичен маркер, или заместване на инсулиновата секреция достатъчно добре, за да се получи почти постоянен еугликемичен статус без риск от хипогликемия. Следователно, хората с диабет тип I трябва ръчно да регулират нивата на кръвната си глюкоза, като инжектират подкожно инсулин, с отклонения в нивата на глюкоза от час на час и всеки ден.
Хипергликемията е най-важният фактор за развитието и прогресирането на вторичните усложнения на диабета. Тези наблюдения и фактът, че екзогенната инсулинова терапия не може да предотврати развитието на вторични усложнения са довели до търсенето на други алтернативни методи на лечение. Едно такова лечение, трансплантацията на панкреас, има потенциал да постигне по-добър гликемичен контрол и да забави прогресията на дългосрочните усложнения. Чрез тази трансплантация диабетната нефропатия става обратима, облекчава периферната сензорна невропатия, стабилизира напредналата диабетна ретинопатия и значително подобрява качеството и живота на пациента.
Инсулинът, освободен от ендокринната присадка, се секретира в кръвта. Тъй като екзокринният панкреас произвежда около 800 ml течност на ден, той трябва да се източи от пикочния мехур или червата. Ако присадката на панкреаса е прикрепена към пикочния мехур, загубата на богата на бикарбонат панкреатична течност може да причини ацидоза, лекувана с бикарбонат.
Оценка на кандидатите за трансплантация на панкреас
Заболяване на бъбреците
Диабетна ретинопатия
гастропареза
Заболяване на коронарната артерия
Исхемичен инсулт
Периферни съдови заболявания
Автономна невропатия
Автономната невропатия е преобладаваща и може да се прояви чрез гастропатия, цистопатия и ортостатична хипотония. Степента на автономна невропатия е подценена. Неврогенната дисфункция на пикочния мехур е тежко усложнение при пациенти, подложени само на трансплантация на панкреас с уринарен дренаж или бъбречно-панкреатична трансплантация. Невъзможността за усещане за пълнота на пикочния мехур и изпразване на пикочния мехур може да предразположи към големи остатъчни обеми и възможността за везикоуретрален рефлукс. Това явление влияе отрицателно върху функцията на алотрансплантата, увеличавайки честотата на инфекции на пикочния мехур и пиелонефрит, с предразположение към присаден панкреатит.
Комбинацията от ортостатична хипотония и хипертония е резултат от загуба на съдов тонус. Патологията има последици за контрола на кръвното налягане след трансплантация, особено при пациенти с трансплантация на панкреас и дренаж на урина, които са склонни към изчерпване на обема. Поради това е важна внимателната оценка на посттрансплантационните антихипертензивни лекарства.
Сензорни и двигателни невропатии
Психично или емоционално увреждане
Психичните патологии, включително невроза и депресия са често срещани. Правилното диагностициране и лечение на тези състояния е важно съображение за предтрансплантация с последици за осигуряване на висока степен на съответствие.
Диагностична оценка на пациента
Лабораторни изследвания преди трансплантацията
Инфекциозен профил
Образни изследвания
- рентгенография на гръдния кош
- упражнява сцинтиграфия или дипиридамол
- коронарна артериография
- упражнявайте сърдечен ултразвук.
Нивата на С-пептид потвърждават диабет тип I на кандидата за трансплантация.
Пълна сърдечна оценка, включително ангиография, не се изисква при всеки пациент. Въпреки това, хората със значителна сърдечна анамнеза, хипертонична бъбречна болест трябва да бъдат напълно оценени, за да се изключи тежка коронарна артериална болест.
Предоперативна грижа
Времето за разпределяне на панкреаса на конкретен пациент към този за събиране на органи е много важно. Определянето на донорския човешки левкоцитен антиген (HLA) и серологията трябва да съответстват на резултатите на реципиента на панкреаса, като по този начин се изисква внимателен подбор на пациентите в списъка на чакащите.
Периодът, в който органът се държи в студена исхемия преди имплантацията, е сведен до минимум. Алографтите на панкреаса не понасят студена исхемия, както и бъбречна исхемия. В идеалния случай панкреасът трябва да бъде реваскуларизиран в рамките на 24 часа след затягане.
Операция за трансплантация на панкреас
Хирургичните техники за трансплантация на панкреас са разнообразни, без стандартна методология. Принципите обаче са едни и същи и включват наличието на адекватен артериален поток на панкреаса и дуоденалния сегмент, адекватен венозен поток на панкреаса през порталната вена и контрол на екзокринната секреция на панкреаса. Родният панкреас не се отстранява. Артериалната васкуларизация на панкреатичния трансплантат се извършва с помощта на външната илиачна или дясна илиачна артерия на пациента. Y-присадката на панкреаса е анастомозирана. Позиционирането на главата на присадката на панкреаса cephalad или caudat не е важно за успеха на реваскуларизацията.
Когато се извършва едновременна трансплантация на бъбрек-панкреас, бъбрекът ще бъде имплантиран първо. Тя се основава на левите илиачни съдове на реципиента. И двата органа могат да бъдат трансплантирани през среден разрез и поставени интраперитонеално.
Повечето програми за трансплантация имат добър опит с ентеричен дренаж на панкреаса. Маркерите за отхвърляне на органи включват клинични признаци и симптоми на присаден панкреатит и измерване на серумни нива на амилаза или липаза, съчетани с биопсия. Панкреасът понякога се оттича в пикочния мехур и е важно да се измери амилаза в урината, за да се открие отхвърлянето.
За венозна реваскуларизация се предлагат две възможности - системна и портална. Не са документирани клинично значими разлики в гликемичния контрол. Днес около 15% от трансплантациите се извършват с венозен портален дренаж, а останалите са системни.
Най-проблемният аспект на трансплантацията на панкреас е контролът на екзокринната секреция. Има няколко метода. Много операции използват инжектиране на жлъчни пътища. Екзокринният дренаж се контролира от анастомоза на дуоденалния сегмент на пикочния мехур или тънките черва. Почти 80% от операциите са с ентеричен дренаж, останалите се извършват с жлъчен дренаж. С ефективното приложение на нови имуносупресивни средства и намаляването на честотата на отхвърляне, дренажът на ентерична трансплантация е успешен. Този дренаж е физиологичен при освобождаването на бикарбонат и ензими в червата за реабсорбция. Рискът от интраабдоминални абсцеси е много нисък и избягването на панкреаса, дрениран в пикочния мехур, е намалило цистит, уретрит, баланит, хематурия, метаболитна ацидоза и честата нужда от ентерична конверсия.
Имуносупресивна терапия
Индукционна терапия
Поддържаща имуносупресивна терапия
За поддържане на имуносупресията се използват няколко агента: преднизон, азатиоприн, микофенолат, циклоспорин, такролимус. Тази терапия е необходима през целия живот.
прогноза
В началото на века пациентът с диагноза диабет тип I е имал продължителност на живота само 2 години. Развитието на инсулина като терапевтично средство революционизира лечението на диабета, променяйки го от бързо фатално заболяване в хронично. За съжаление, този увеличен логевит позволи развитието на вторични усложнения, включително невропатия, нефропатия, ретинопатия и микро- и макро-съдови усложнения, 10-20 години след началото на диабета.
Днес шансовете за оцеляване на пациенти с диабет тип I и напреднали бъбречни заболявания са много по-високи, без прогресия към макро- и микросъдови усложнения, типични за диабета и дори обратимост на вече инсталираните. Процентът на успех на трансплантацията е 85%, следоперационните усложнения се контролират пропорционално на 80%.
Изолираната трансплантация на панкреатични острови поддържа големи предимства пред трансплантацията на цели органи. Понастоящем обаче този тип специфична трансплантация е експериментална процедура, която също изисква системна имуносупресия.