Тютюнопушене и рак

По повод 20-годишнината от създаването на Диагностично-лечебния център "Виктор Бейбс", по повод ежедневните срещи, според доклада, на 26 юни 2019 г., обсъдихме тютюнопушенето: защо го смятаме за така наречения дългосрочен приятел накратко, макар че очевидно в дългосрочен план това е враг на нашето здраве.
Всеки трети румънец пуши в Румъния (нямаме данни за диаспората), според проучване, проведено през 2017 г. върху извадка от 1000 души.

ще обсъдим накратко два клинични случая на пушачи тук в клиниката
рискове - какви заболявания могат да възникнат? (За съжаление повечето пушачи знаят тези рискове и са съзнателно изложени на тях), как можем да им помогнем? ?
скрининг за пушене - ще отговорим на въпросите: кой? (какви са категориите, към които се обръщаме?) как да направим това? какви са рисковете от скрининговите методи ?

В крайна сметка ще направим някои изводи, които се надявам да ни помогнат в ежедневната практика, независимо от специалността.

Прегледах 50-годишен пациент от Букурещ, активен пушач, пушене, оценено на 36 опаковки/годишно, без професионално излагане.
Той стигна до контрола след дихателен акт, лекуван от общопрактикуващия лекар с Tavanic в продължение на 5 дни.
На консултацията не я доведоха симптомите, защото имаше кашлица, диспнея или болка в гърдите, а фактът, че е пушачка и иска да се увери, че всичко е наред.

При клиничен преглед: постоянно нормално, без ралита, без хипертония, спирометрията изключва ХОББ. Предложих също рентгенова снимка, за да се уверя, че всъщност не е имал пневмония, която да оставя никакви образи или да няма подозрителни образувания.
Резултатът беше следният:

Това е изображение с негатоскопа в офиса.
Нашата интерпретация беше: овално изображение, неточно пределено, разположено в горната трета на десния бял дроб с централно въздушно включване, което предполага тенденцията към разкопки.

Пред това изображение беше наложена диференциална рентгенологична диагноза:

Продължихме разследванията:

кръвни тестове, показани на 26 септември 2018 г .: Leuk: 8,960/uL, Hb = 14,7 g/dL, Tr = 329,000/uL, ESR = 18 mm/H, фибриноген = 321 mg/dL, Ig E = 488,8 IU/mL, CRP = 8,34 mg/dL (VN: 0-5 mg/dL), D димери = норма
две изследвания на храчки с BK: отрицателни

За по-добра характеристика поискахме КТ на гръдния кош с контрастно вещество, извършено в нашата клиника от д-р Сорин Константинеску - което изключва белодробната емболия, не показва лимфаденопатия, няма изображение на киста или секвестрация - но същата изкопана формация, остър контур който приема еретогенен контраст.

Следователно имаме подозрителна формация при пушащ пациент, при който кръвните тестове показват минимум възпалителна кръв и възможен атопичен терен. Междувременно двете храчки за BK се върнаха отрицателни.

В този случай я насочих към бронхоскопия, за да аспирирам BK и да взема проби от биопсия. Бронхоскопия, извършена на 12 ноември 2018 г .: Ларинкс с налична динамика, двустранен дифузен бронхиален вид. Няма патентни пролиферативни елементи или активни мукозни лезии в изследваните територии. Няма промени в изследването на тясна светлина. Умерено умерени серомукозни секрети вляво. Вдясно: леко неправилна лигавица на кръстовището между десния примитив и десния горен лоб. Аспиратен BK отрицателен. Няма туморни клетки

Какво да правя от тук ?
Ако не успях да взема биопсия, предложих операция.
Но знаем, че операцията оставя белези, затова винаги се питам: абсолютно ли е необходимо? ?
За да отговоря на този въпрос, препоръчах да се извърши PET CT, по-конкретно - инжектиране на флуородеоксиглюкоза, т.е. радиоактивно маркирана глюкоза, която ще бъде уловена от глюкозолюбиви клетки и се размножава бързо, т.е. от туморни клетки.

Ето резултата: образуване на тумор, разположено в LSD.

В този контекст не се съмнявах, насочих я към гръдна хирургия. Интервенцията се проведе през декември 2018 г .: дясна горна лобектомия и радикална лимфаденектомия чрез странична торакотомия.

макроскопски: образуване на тумор с дълга ос 3,5 cm, бяло с полилобатен контур, перитуморалният паренхим има емфизематозен вид
микроскопски: фрагменти от белодробен паренхим с неопластични инфилтрати, съставени от многоъгълни или неправилно оформени клетки с везикуларни ядра, бледа еозинофилна цитоплазма. Неопластичните клетки са разположени предимно в солидни плажове, но също и в неясни тубуло-ацинарни и папиларни структури. Туморът не инфилтрира висцералната плевра. Не са наблюдавани туморни емболи. Бронхиалното и съдовото възстановяване не са туморни
всички изследвани лимфни възли: станция III A, станция X - имат неспецифичен реактивен вид, без метастази
постановка: pT2pN0. Изисква IHC тестове.

Хистопатологичен резултат: твърд шарка, етапиран аденокарцином I B.

Той се върна под контрол на 8 януари 2019 г. с много добро клинично състояние, без следоперативни усложнения. Спирометрията показва намаляване на FEV1 от 97 на 85%. Адресирах го до моя колега по онкология, д-р Ралука Фостеа. Това се посочва съгласно протокола за образно наблюдение - извършване на мозъчна КТ и торако абдоминопелвин през май 2019 г. и след това на 6 месеца. На този етап химиотерапията не е показана. Резултатът от КТ на гръдния кош, извършен през май 2019 г .:

Постоперативно представи малка колекция, затворена в предния медиастинум, аспект, който обикновено може да възникне следоперативно.

В консулството на 8 януари тя дойде придружена от съпруга си, който имаше звукови митинги и нямаше стетоскоп. С голяма трудност го убедих да проведе пневмологична консултация.
Става въпрос за пациент, който е бивш заклет пушач, пушещ количествено при 120 PA, без професионална експозиция, с хъркане и хрипове, разпространени дифузно двустранно. Спирометрията потвърждава обструктивна вентилаторна дисфункция с наличието на ХОББ GOLD 2, което в момента е във вирусно обостряне.
Изненадата дойде от рентгеновата снимка, която показа хълм като женен.

Какво може да има там? Медиастинална лимфаденопатия, белодробна емболия или белодробна хипертония, неоплазия.

Препоръчах гръдна томография с контрастно вещество. За съжаление той се завърна 3 месеца по-късно с този аспект: туморът, разположен в десния долен лоб с метастази в черния дроб.
Удълженият баланс не показва наличие на метастази в органи, различни от черния дроб.

КТ на гръдния кош (1 април 2019 г.): инфрахиларна белодробна туморна формация, която включва долния лобарен бронх и неговата сегментация, има неправилни контури и максимални диаметри от 48/45 mm и 52 mm вертикално. Вторично изглеждащи възли на черния дроб

Последва бронхоскопия (22 април 2019 г.): ларинкс с налична динамика. Дифузен бронхиален вид, на нивото на трахеята и лявото бронхиално дърво. Вдясно, LID е напълно запушен от самото начало от вегетален туморен процес, който се размножава дискретно в междинния продукт, като имплантационната основа е на нивото на дясната долна апикална. Инфилтрацията е налице от началото на LID с умерен LM шпорен дисплей. LM се нормализира дистално. Описаната формация е практически напълно резецирана с деобструкцията на десния базален ствол, който първоначално е запушен от прилепнали лигави секрети. Бронхиална тоалетна.
Бронхиален аспират: атипични клетки.
Биопсия: LCNEC едроклетъчен невроендокринен карцином .

Текат имунохистохимични тестове. Това е бронхопулмонален рак от етап IV, който трябва да извърши химиотерапия и профилактична мозъчна лъчетерапия.

Връщайки се към първоначалната схема, няколко думи за токсичните ефекти на тютюнопушенето.

Защо пушенето е толкова вредно ?
Връзката между тютюнопушенето и рака е безспорно доказана.
Тютюнопушенето участва в много места на рак: бронхо-белодробни, устни, език, орофаринкс, ларинкс, хранопровод, стомах, пикочен мехур и др.
Връзката е толкова очевидна, че 90% от запалените пушачи, над 40 цигари на ден, получават рак на белия дроб.
Тютюнопушенето причинява вазоконстрикция, хиперкоагулация, причинява ендотелна дисфункция, което е основен рисков фактор за сърдечно-съдови заболявания.
Провъзпалителен статус, генериран от токсични съединения в цигарения дим, увеличава податливостта към респираторни инфекции и увеличава риска от следоперативни усложнения.

Какво може да се случи, когато пациентът иска да спре да пуши ?
Настъпва отнемане на никотин - с продължителност от 3 дни до 4 седмици: наддаване на тегло, безсъние, раздразнителност, депресия и тревожност - при склонните.
Наддаване на тегло - причина: никотинът увеличава метаболизма - от 7 до 15%, намалява апетита.

Как можем да помогнем на пушачите да откажат цигарите ?
ENSP (Европейско общество за тютюнопушене и превенция на тютюнопушенето) е написал ръководство за отказване от тютюнопушенето, достъпно онлайн.
Лечението включва психологическа подкрепа и заместване на никотин с никотинови пластири и венци. Съществуват и лекарства, които действат върху нервните центрове, участващи в определянето на усещането за удоволствие, свързано с тютюнопушенето: Champix (варениклин) и Zyban (бупропион). Тези лекарства могат да бъдат получени чрез програмата STOP Fumat в Букурещ, която се провежда в Института по пневмофтизиология "Marius Nasta" и в Спешния институт за сърдечно-съдови заболявания "Проф. Д-р C. C. Iliescu".

За щастие 10% от пациентите, които имам тук в клиниката, са здрави хора. Пушат и искат рутинна проверка. Често искам съвет за отказване от тютюнопушенето, като се има предвид, че тютюнопушенето се дължи на 85-90% от всички видове рак на белия дроб. Въпреки това, 10-15% от пациентите, които остават и са диагностицирани с рак на белия дроб, са най-често изложени на пасивно пушене.

Защо проверяваме за бронхопулмонален рак при пушачи ?
3 условия:

висока смъртност - най-агресивната от всички форми
известен задействащ фактор
повишено разпространение: 1,5 - 2,2%
За съжаление няма кръвен маркер, свързан с рак на белия дроб, който да има повишена чувствителност, като PSA за рак на простатата.

Този скринингов въпрос се задава от 1960 г. насам от специалисти и рентгеновите снимки на белите дробове се извършват веднъж годишно при пушащи на възраст над 50 години в продължение на 4 до 10 години. Резултатът е: няма намаляване на смъртността от бронхопулмонален рак.

През 2013 г. в Chest е публикувана статия, показваща, че серийните рентгенови снимки на гръдния кош в рискови категории не подобряват ранната диагностика на бронхопулмонален рак, докато КТ с ниски дози лъчение го прави.

През 2017 г. в онкологията на Lancet се появи статия, показваща, че извършването на серийни плоски CT при пациенти над 50 години, пушачи, намалява смъртността от бронхопулмонален рак.

И все пак се запитах: не е ли рентгенографията на гръдния кош полезна за проследяване на белодробни заболявания? Отговорът е, разбира се, да, особено след като ние сме ендемичната страна за туберкулоза. Според Националната програма за профилактика и лечение на туберкулозата, тук са категориите, изложени на риск от развитие на туберкулоза:

контакти на пациенти с туберкулоза
крайна бедност, бездомност, социално подпомагане
хора, засегнати от ХИВ/СПИН
наркомани
населението на пенитенциарните заведения и други поправителни институции
хора, хронично хоспитализирани в психиатрични отделения
случаи на неоплазма, диабет, хроничен хепатит или цироза с вирус В или С със специфично лечение
хора, подложени на имуносупресивно лечение при различни състояния, трансплантация на органи, лекувани колагенози и други състояния, при които се прилагат имуносупресори (напр. анти-TNF алфа)
хроничен етил
персонал, работещ в здравни заведения
работници, изложени на цианоза/пневмокониоза, на строителни площадки, настанени в общежития, пътуващи до работа
хората от домовете за стари хора, от болничните общежития
пациенти на хемодиализа

При тях наблюдението чрез рентгенография на гръдния кош е много важно.

Пример за това:
Между 11 -1 4 юни 2019 г. на пневмологичната конференция в Яш, Роб ван Уест, лекар по инфекциозни болести представи проучване, проведено в Холандия и по-точно: Ротердам. През 2000 г. имаше епидемия от случаи на туберкулоза. Те започнаха да проверяват с рентгенови лъчи два пъти годишно при хора в риск. След 4 години те успяха да достигнат броя на новодиагностицираните случаи преди епидемията. През 2015 г. те прекъснаха програмата.
В Ter Aper: имигрантите и хората, търсещи политическо убежище, са принудени да извършват рентгенография на гръдния кош, резултатът се предава чрез телемедицина, като по този начин спира предаването на туберкулоза.

Посланието на тази статия е осведоменост: Ние, като специалисти, които познаваме токсичните ефекти на тютюнопушенето, трябва също така да предадем на пациента важността на отказването от тютюнопушенето. Оказа се, че минималният съвет: въпросите "Пушите ли? Искате ли да се откажете?" доведе до увеличаване на отказа от пушене с 1 - 3%.
Затова съветваме нашите пациенти да се откажат от пушенето !