Тежко отравяне с блокер на калциевите канали (CCB) Клинична токсикология INSPQ

Том 26, номер 3

Последна промяна:

Сътрудници: Pierre-André Dubé (B. Pharm. M. Sc., Фармацевт, INSPQ), Simon Berthelot (M.D., FRCP, CHUQ), Michel Normand (M.D., FRCP, CHUQ).

Научен преглед: Рене Блайс (доктор по медицина, FRCP (C), ABMT, медицински директор, Center antipoison du Québec).

Въведение

Броят на отравянията от блокери на калциевите канали (BCC) в Квебек се е увеличил от сто случая, съобщени през 1991 г., до 359 през 2009 г. От 1991 г. насам, според Центъра за борба с отровата в Квебек (CAPQ), повече от 60% от тези отравяния изискват медицински лечение в болнична обстановка и 30 пациенти са починали (1). Неотдавнашно ретроспективно проучване в Квебек, проведено в районите на Монреал и Квебек (n = 103), установи смъртност от 6% и заболеваемост от 49% (остра бъбречна недостатъчност; 45%, метаболитна ацидоза; 36%, белодробен оток; 22% ) при всички пациенти, които се явяват в спешното отделение с анамнеза за потенциално токсично поглъщане на CCB (2). Управлението на такива пациенти често е сложно, особено след като включва лечения, които могат да се възприемат като неконвенционални.

Тази статия докладва за случай на тежка интоксикация с BCC, която изисква по-специално големи дози инсулин с минимален прием на декстроза и в която е използвана липидната емулсия. След това събитията ще бъдат анализирани въз основа на актуални данни от литературата.

Описание на случая

Това е 47-годишна жена (57 кг), която приема редовно следните лекарства: венлафаксин (тежка депресия); левотироксин (хипотиреоидизъм); напроксен, оксикодон и орфенадрин (хронична болка); както и дългодействащ верапамил (аритмии), 180 mg два пъти дневно. Пациентът пие около три алкохолни напитки на ден, не пуши и не употребява наркотици.

Една сутрин партньорът й я намира в безсъзнание с празния флакон с верапамил до себе си. Максималното приблизително количество, което пациентът може да поеме, е приблизително 180 таблетки от 180 mg, общо 32,4 g. След това съпругът се свързва с спешна медицинска помощ.

След това инфузията на норепинефрин се увеличава до 80 ml/h, след което се добавя допамин (200 mg/250 ml) в 8:14 сутринта. Двете лекарства се титруват постепенно нагоре, т.е. до 100 ml/h норепинефрин, както и 20 ml/h допамин. В 8:25 ч. Сутрин се дава болус от 70 ml 20% маслена емулсия, последвана от инфузия, с трети болус нормален физиологичен разтвор, тъй като АН постепенно намалява до 57/28 mmHg, докато HR остава на 41 bpm. Въпреки увеличаването на дозите на амин до 120 ml/hr за норепинефрин и 50 ml/hr за допамин, хипотонията и брадикардията продължават. След това тя получава две дози IV епинефрин (1/10 000; 0,1 mg), 2 g калциев глюконат три пъти, два болуса от 5 mg глюкагон, след което започва инфузия на редовен инсулин (100 единици/100 ml) при 50 ml/h, т.е. малко по-малко от 1 единица/kg/h.

Инсталирането на централен феморален подход беше направено без успех. Впоследствие АН се увеличава до 80/38 mmHg, но брадикардията прогресира до 29 удара в минута. Кръвната захар остава 14,7 mmol/L.

След това се започва инфузия на епинефрин (1 mg/250 ml) при 25 ml/h. След първи неуспешен опит за интубация с 2 mg мидазолам, след това втори с 10 mg етомидат и 80 mg сукцинилхолин, тя беше успешно интубирана в 9:50 сутринта на рокуроний 5 mg и сукцинилхолин 120 mg. Трябва да се отбележи, че пациентът вероятно не е получил лекарството, приложено през първите два опита, тъй като периферният път изглежда е инфилтриран.

След интубация инфузията на епинефрин се увеличава до 100 ml/h, но HR остава при 30 bpm и BP при 78/42 mmHg. Успешно е инсталиран централен югуларен канал. Малко след 9:50 сутринта започна глюкагонова инфузия (5 mg/50 ml до 50 ml/h) без видима хемодинамична промяна. В 10:35 сутринта ендовенозен сърдечен стимулатор, програмиран при 70 удара в минута, най-накрая беше поставен и АН се подобри до 120/60 mmHg. В същото време инфузионната инфузия също се увеличава до 500 U/h. Фигура 1 показва хемодинамиката в зависимост от опитите за лечение по време на фазата на стабилизиране на пациента.

калциевите

Пациентът е приет в коронарната единица с мониторинг на кръвната захар, първоначално на час, а след това на всеки 30 минути вечер. Тогава инфузиите са:

  • Глюкагон 5 mg/h;
  • Бърз инсулин при 500 U/h;
  • Епинефрин (4 μg/ml) при 120 ml/h;
  • Норадреналин (4 mg/250 ml) постепенно намалява, след което спира в 12:10 ч.
  • Пропофол (10 mg/ml) при 10 ml/h (започва при пристигане в коронарната единица);
  • Нормален физиологичен разтвор при 150 ml/h.

По-малко от два часа след инсталирането му, сърдечният стимулатор стана безполезен, сърдечната честота беше 78 удара в минута, а АН при 94/53 mmHg. Въпреки огромната доза инсулин, която пациентът получава, нивата на кръвната захар остават над 25 mmol/L, въпреки че всички приема на декстроза са спрени. Около 15,20 ч. Инфузията на инсулин беше намалена до 100 U/h, без хемодинамично въздействие. Пропофолът трябва да бъде спрян около 17:00 ч. Поради проблем с ниското кръвно налягане. Започват се инфузии на мидазолам (1 mg/ml до 3 ml/h) и фентанил (25 μg/ml до 3 ml/h), което води до по-добра стабилност на АН.

Кръвна формула

(GB/Hb/Plaq)

Биохимия

(Урея/Creat/Натрий/Калий/Хлориди)

Пристигане

11,2 X 10 9/L/136 g/L/292

2,2 mmol/L/83 umol/L/132 mmol/L/2,8 mmol/L/93 mmol/L

12:20

20,3 X 10 9/L/106 g/L/252

2,9 mmol/L/92 umol/L/122 mmol/L/2,7 mmol/L/89 mmol/L

18:00

19,8 X 10 9/L/115 g/L/229

3,4 mmol/L/95 umol/L/114 mmol/L/3,0 mmol/L/83 mmol/L

Глюкозна/анионна празнина/серумен осмол/EtOH/осмолова празнина/коригирана

Пристигане

Венозен: 7.33/42/NA/21

7,3 mmol/L/18/312 mOsm/kg/30,7 mmol/L/38/2

12:20

Артериална: 7.19/28/122/10 (FiO2 70%)

23/(няма в наличност)

18:00

Артериална: 7.23/28/114/11 (FiO2 70%)

33,5 mmol/L/20/268 mmol/kg/(не се предлага)

Други йони

(Калций/фосфор/магнезий/Alb)

Чернодробна проверка

(Общо Bili/Bili dir/Bili indir/AST/ALT/GGT/PALC)

Пристигане

2,17 mmol/L/1,23 mmol/L/0,75 mmol/L/25

3 umol/L/2 umol/L/1 umol/L/21 U/L/13 U/L/15 U/L/68 U/L

12:20

2,18 mmol/L/1,15 mmol/L/0,50 mmol/L/25

16 umol/L/10 umol/L/6 umol/L/247 U/L/126 U/L/60 U/L/46 U/L

18:00

2,02 mmol/L/0,57 mmol/L/0,31 mmol/L/29

16 umol/L/6 umol/L/10 umol/L/427 U/L/218 U/L/74 U/L/52 U/L