Тежка митрална регургитация
Д-р Орен Янчовичи, специалист по кардиология
Въпреки че е разпространено, митралната регургитация често се подценява.
Митралната регургитация засяга способността на пациента да функционира нормално и ако не се лекува, се развива в поредица от събития, които в крайна сметка водят до сърдечна недостатъчност и смърт.
Медикаментозната терапия действа върху симптомите на регургитация, но за лечението на това заболяване има само два валидни начина: хирургично и интервенционално лечение.
Хирургичното лечение е ефективно решение за много пациенти, но не всички от тях са допустими за операция; Ето защо интервенционното лечение представлява решение на митралната регургитация за пациентите с висок хирургичен риск.
Обобщение
Въпреки честотата си, митралната регургитация често се подценява.
Митралната регургитация е заболяване, което засяга функционалността на пациента и което, ако не се лекува, поражда поредица от събития, които водят до сърдечна недостатъчност и впоследствие до смъртта му.
Медикаментозната терапия дава възможност за намаляване на симптомите на регургитация, но за лечението на самото заболяване има само две възможности: хирургично лечение и перкутанна.
Хирургичното лечение е ефективно решение като цяло, но не всички пациенти отговарят на условията за него; следователно интервенционното лечение е решението на митралната регургитация за пациенти с висок оперативен рисков фактор.
Сърдечни клапи:
Сърцето работи като мускулна помпа. Той има 4 кухини: 2 горни кухини, наречени предсърдия и 2 долни кухини, наречени вентрикули. Дясното предсърдие получава от тялото венозна (неоксигенирана) кръв, която предава по-нататък в дясната камера, а оттук, през белодробната артерия, кръвта достига до белите дробове и се окислява. Освен това, кислородната кръв достига до лявото предсърдие през белодробните вени и оттам в лявата камера и след това през аортата в цялото тяло.
За да се осигури нормален кръвен поток, има клапи между предсърдията и вентрикулите, както следва:
трикуспидална клапа - между предсърдието и дясната камера
белодробна клапа - между дясната камера и белодробната артерия
митрална клапа - между лявото предсърдие и вентрикула
аортна клапа - между лявата камера и аортата.
Увреждането на клапаните може да повлияе на нормалния приток на кръв с някои последици. Дисфункционалният клапан може да бъде стеснен (стенотичен) или недостатъчен (регургитиращ).
Митрална регургитация
Митралната регургитация (ЯМР) е състояние, характеризиращо се с непълно затваряне на митралната клапа, което кара част от кръвта да се върне от лявата камера в лявото предсърдие. Следователно, за да се осигури необходимия обем кръв в тялото, сърцето ще бъде претоварено и след време пациентът ще почувства умора, диспнея (затруднено дишане) и ще влоши сърдечната недостатъчност. ЯМР е най-честата клапна патология.
Причините за ЯМР са исхемични (като следствие от исхемична болест на сърцето) или неисхемични. Последните могат да бъдат дегенеративни причини (миксоматозни заболявания, дегенерация на митралната регургитация - две на брой: предна и задна, калцификация на митралния пръстен), ендокардит, ревматични заболявания, но също така и други причини като: вродени заболявания, кардиомиопатии, възпалителни заболявания, заболявания, предизвикани от лекарства, травма.
Основните причини за ЯМР остават: пролапс на митралната клапа (PVM), исхемични заболявания, синдром на Марфан, ревматоиден артрит. ЯМР също може да бъде дегенеративно или функционално. Дегенеративният ЯМР се нарича още първичен ЯМР и се дължи на увреждане на листовете на митралната клапа. Функционалната ЯМР, наричана още вторична ЯМР, се причинява от разширено сърце (както може да се случи при миокарден инфаркт, сърдечна недостатъчност, някои кардиомиопатии).
Пациентите могат да бъдат безсимптомни или да имат признаци и симптоми на сърдечна недостатъчност, като диспнея или белодробен оток. В дългосрочен план може да доведе до разширяване на лявата камера, предсърдно мъждене, сърдечна недостатъчност.
Признаците и симптомите на ЯМР зависят от тежестта и скоростта на появата на това състояние.
По този начин пациентите могат да представят: диспнея, особено усилие (затруднено дишане), умора, особено при продължителни дейности, замаяност, кашлица, особено през нощта или легнало положение, сърцебиене, оток (крака, корем, бели дробове), растеж бързо наддаване на тегло (поради задържане на течности в тялото), прекомерно уриниране.
През повечето време RM е лесен и напредва бавно. Следователно симптомите могат да отсъстват в продължение на години.
РМ често се подозира, когато Вашият лекар чуе внушителен дъх.
Има и ситуации, когато състоянието се развива внезапно (например понякога при инфаркт на миокарда) и в този случай симптомите са остри.
Извършват се пълен клиничен преглед, кръвни и образни изследвания. Изследването на сърцето може да разкрие характерен шум на митралната регургитация. Електрокардиограмата може да разкрие нарушения на сърдечния ритъм, като предсърдно мъждене, но също така и признаци, предполагащи увреждане на лявата камера. Трансторакалният сърдечен ултразвук (ETT) е стандартният диагностичен тест. В някои ситуации ETT не е достатъчен (има ситуации, когато трансторакалното изследване не може да се извърши в оптимални условия) и тогава се показва трансезофагеалното ултразвуково изследване (ETE), което позволява визуализация на сърцето с помощта на тръба, поставена в хранопровода. Извършват се лесна седация и локална анестезия. Рентгенография на гръдния кош може да оцени размера на сърцето, може да покаже белодробен оток. Тестове за упражнения могат да се извършват за оценка на толерантността към упражненията. Сърдечната катетеризация е минимално инвазивна техника (подобна на ангиографията), която позволява измерването на кръвното налягане.
RM е най-честото клапно увреждане, с нарастваща честота поради увеличената продължителност на живота. Стандартното лечение е хирургична корекция (за предпочитане чрез коригиране на естествената клапа и само ако е необходимо чрез нейното заместване), но този тип лечение е свързано с определени рискове, особено при пациенти в напреднала възраст, които обикновено свързват няколко състояния. Следователно, особено за тази категория пациенти е необходим по-малко агресивен подход.
Медицински: няма медикаментозно лечение за RM. Въпреки това, симптомите, причинени от ЯМР, могат да бъдат лекувани.
Хирургично: за умерено или тежко ЯМР. Тя включва операция на открито сърце, като възстановяването продължава няколко месеца.
Интервенционално лечение: Техниката MitraClip е минимално инвазивна, полезна при избрани пациенти, което позволява да се намали ЯМР и, на второ място, да се подобри сърдечната функция, да се намалят свързаните усложнения, да се повиши качеството на живот.
Показания за интервенционално лечение (MitraClip):
Оптималният подбор на пациента е може би най-важният фактор за успеха на интервенцията.
По този начин пациентите трябва да представят:
Умерен или тежък ЯМР (изследван с ултразвук)
анатомията на митралната клапа да бъде оптимална (оценява се ЕТЕ)
регургитационната струя се предпочита да бъде централна, въпреки че процедурата се извършва в определени ситуации с периферна струя
независимо от причината за ядрено-магнитен резонанс, важно е да има достатъчно тъкан на листите, за да може да се извърши интервенцията и след интервенцията да остане дупка с приемлива повърхност
Критериите за изключване включват: ЯМР вторичен за ревматоиден артрит и в случай на калцификация на клапата.
Процедурата се извършва в лабораторията по ангиография и обикновено се извършва под обща анестезия, под радиологичен и ултразвуков контрол (ETE).
Устройството:
Системата MitraClip е водещ катетър и система, която съдържа в края или щипката и позволява нейното доставяне на нивото на клапанните листове. Щипката има две "рамена", всяка с централна част ("грайфер"), която чрез съединяване улеснява обединяването на двата листа на клапана.
Подгответе първото място, като премахнете космите от областта на слабините, извършете локална асептика и администрирайте антикоагулантно лечение. Ще бъдете наблюдавани по време на интервенцията.
След това интервенционистът ще направи малки разрези в слабините (в корена на бедрото), за да визуализира феморалната вена. На това ниво ще бъде поставена обвивка, след това ще бъде поставен водещ катетър върху обвивката до нивото на дясното предсърдие. Контрастното вещество се инжектира и се извършват повторни ангиограми, за да се визуализира регургитацията и да се провери местоположението на катетъра. След това ще бъде пробита междупредсърдната преграда (трансептална пункция) - за оптимална пункция се използва контролът ETE.
Нов катетър ще бъде поставен в водача и ще бъде фиксиран в една от 4-те белодробни вени (горна белодробна вена). След това, върху водача, системата MitraClip ще бъде въведена в лявото предсърдие и под контрол на ЕТЕ ще бъде позиционирана на нивото на клапана, така че "рамената" ще бъдат разположени перпендикулярно на листовете.
След като бъде позициониран оптимално, клипът ще бъде придвижен към лявата камера. Ако се потвърдят правилната позиция и намаляването на RM, скобата ще се отдели; в противен случай ще бъде преместено. Понякога може да се монтира втори клип.
Впоследствие всички катетри ще бъдат премахнати.
За да се предотврати кървенето на мястото на пункцията, могат да се използват устройства на базата на колаген, да се поставят няколко шева или да се направи ръчна компресия. Понякога по същата причина лекарят може да реши да запази обвивката интраваскуларна за няколко часа.
Това е болезнено?
Не, извършва се под обща анестезия, така че пациентът няма да усети нищо вътрепроцедурно. Малко смущение може да се усети на мястото на пункцията за няколко дни.
Колко дълго?
Обикновено трае 1-2 часа и се практикува в лабораторията за катетеризация от интервенциониста.
Усложненията са редки и се избягват чрез подходящо обучение и наблюдение. Възможните усложнения включват:
алергични реакции към приложението на контрастното вещество, включително бъбречна недостатъчност
реакции към анестетични съединения
артериовенозни фистули на мястото на пункцията
кървене, натъртване на мястото на пункцията
главоболие (мигрена), мигрена
инфекции на мястото на пункция
преходна исхемична атака или инсулт - намален риск чрез рутинно извършване на ЕТЕ, за да се изключи наличието на тромби
ятрогенна митрална стеноза - въпреки че не е описана в проучвания, съществува риск от това усложнение, особено при имплантиране на множество клипове
увеличаване на предавателния градиент
ятрогенен дефект на предсърдната преграда
изисква се операция поради незадоволителни резултати - рядко.
Предварителен оператор
Предоперативната консултация ще определи вида на лечението, подходящ за основната патология.
Преди интервенцията лекарят интервенционист трябва да бъде предупреден за историята на алергията, ако има съмнение за бременност. Също така ще бъдат споменати всички използвани лекарства (особено тези от антигаргантния тип - аспирин, плавикс или тези от антикоагулантния тип - Синтром, Варфарин) или други свързани състояния (диабет, бъбречни заболявания).
Извършва се кръвен тест за проверка на съсирването, нивата на хемоглобина, бъбречната функция и в зависимост от свързаната патология може да се наложат допълнителни изследвания.
Хоспитализацията се извършва в деня преди интервенцията и сутринта на интервенцията пациентът трябва да остане на гладно (да не яде и да не консумира течности). Предварителната процедура също ще получи формуляр за съгласие.
Лекарят ще бъде предупреден и за други последвани лечения и, ако е необходимо, ще поиска прекратяване на някои от тях. Лечението няма да бъде спряно по собствена инициатива.
Пощенски оператор
Ще бъдете прехвърлени в стая за възстановяване. Ще получавате болкоуспокояващи и ще бъдете постоянно наблюдавани. В някои ситуации обвивката ще се запази интраваскуларно още няколко часа. Не е позволено да се огъва (огъва) крайникът, на който е извършена процедурата (в продължение на няколко часа).
Препоръчително е да се консумират течности за насърчаване на бъбречното елиминиране на контрастното вещество.
Поради неинвазивния характер на процедурата, следпроцедурното възстановяване обикновено е бързо. Повечето пациенти могат да напуснат болницата след един ден. Ще Ви бъдат дадени инструкции за възстановяване и лечение, които да следвате. У дома ще следите за повишена температура или студени тръпки, промени в раната.
Ще бъдете инструктирани преди изписването как да се грижите за раната. Лек дискомфорт може да се почувства 2-3 дни след процедурата и при необходимост могат да се прилагат аналгетични лекарства.
Физическата активност може да бъде ограничена в зависимост от резултатите.
Необходима е постпроцедурна антитромбоцитна терапия, обикновено аспирин и клопидогрел за един месец, след това само аспирин за още 5 месеца.
Необходима е и профилактика на ендокардит - Вашият лекар ще обясни ситуациите, при които е необходимо антибиотично лечение. (напр. стоматологични интервенции).
Системата MitraClip е единствената полезна както при дегенеративно, така и при функционално ЯМР.
Всички пациенти са имали незабавни резултати - подобряване на симптомите в рамките на няколко дни.
Това е ефективна и безопасна техника, включително при възрастни хора или в случая на тези, които свързват няколко заболявания, с висок оперативен риск. Полезен е и в случай на остро увреждане на клапата.
Wan, B., Rahnavardi, M., Tian, D.H., Phan, K., Munkholm-Larsen, S., Bannon, P.G., Yan, T.D. (2013). Мета-анализ на системата MitraClip срещу операция за лечение на тежка митрална регургитация. Ann Cardiothorac Surg, 2, 683-692.
Sundermann, S.H., Biaggi, P., Grunenfelder, J., Gessat, M., Felix, C., Bettex, D., Falk, V., Corti, R. (2014). Безопасност и осъществимост на нова технология, която обединява изображения на ехокардиография и флуороскопия по време на интервенции на MitraClip EuroInterventions, 9, 1210-1216.
Perl, L., Vaturi, M., Assali, A., Shapira, Y., Bruckheimer, E., Ben-Gal, T., Vaknin-Assa, h., Sagie, A., Kornowski, R. (2013) ). Предварителен опит при използване на процедурата за ремонт на брошурата на митралния клапан на Transcatheter. Израел Med Assoc J, 15, 608-612.