Теренни доклади изследват домашната диализа
Домашна диализа и нощна диализа в центъра
Д-р М. Небел
KfH диализен център
Ostmerheimerstr. 212
Следователно по-висока доза за диализа трябва да се използва не само при остра бъбречна недостатъчност [14], но и при пациенти в хронична диализна програма. През последните няколко години бяха представени няколко концепции за засилена диализа [7,10,11,12,13]. Диализното лечение може да се провежда ежедневно в продължение на 2-3 часа на 6 дни в седмицата, през нощта 3 пъти или 6 пъти седмично в продължение на поне 8 часа всеки път. В Германия усиленото диализно лечение обикновено се провежда като лечение през нощта; дневната къса диализа се извършва главно като домашна диализа, дългата нощна диализа предимно в центъра [15].
Структура на домашната диализа
Домашната диализа (HHD) означава редовно лечение у дома, обикновено с помощта на диализен партньор. Въпреки очевидните медицински ползи, броят на домашните пациенти на диализа е намалял значително през последните години. Според QuaSi Niere, по-малко от 1% от всички пациенти на диализа в Германия са били лекувани с HHD (домашна диализа) в края на 2000 г. Kuratorium für Dialysis und Nierentransplantation e.V. (KfH) се грижи за 302 пациенти с HHD през 2000 г. (2,0% от всички пациенти на диализа, лекувани с KfH).
Функциониращата инфраструктура е от съществено значение за програмата за домашна диализа, която осигурява грижа за домашните пациенти 24 часа в денонощието, благодарение на непрекъснатата наличност на лекари, медицински сестри и техници. Необходими са тренировъчно звено със специално обучени медицински сестри и лекари, машини, подходящи за HHD, фиксиран режим на обучение за обучение на пациенти и гъвкава система за съхранение за снабдяване на пациента с необходимите консумативи.
Само медицински стабилни пациенти с диализно лечение без усложнения се изписват у дома за HHD. При домашната диализа пациентът трябва да бъде готов да поеме висока степен на лична отговорност за лечението. Техническите изисквания са безпроблемна санитарна и електрическа инсталация на машината, достатъчно място за диализната машина в апартамента и място за съхранение на консумативите.
Теория на ежедневната хемодиализа
Повечето пациенти получават диализно лечение три пъти седмично. Това води до значителни колебания в баланса на течностите в организма и до нефизиологични промени в концентрацията на разтворени вещества между отделните лечения [3,4,5]. Хомеостазата, предизвикана от здрави бъбреци, не може да бъде постигната чрез диализно лечение. Настъпват добре познатите, многобройни нежелани странични ефекти от диализното лечение, като електролитни колебания и смущения поради свръхкорекция на киселинно-алкалния баланс и телесния обем [6,9]. Увеличението на честотата на диализа се доближава до физиологичното състояние при здрави хора, тъй като колебанията в баланса на течностите и в разтворените вещества са по-ниски. Според теорията за пиковата концентрация средното ниво на пикочните вещества (TAC - средна концентрация във времето) е решаващият фактор за ефективността на диализно лечение [3,5].
Ефективността на диализното лечение зависи от градиента на концентрация между кръвта и напояването. Тъй като този градиент спада бързо поради отстраняването на пикочните вещества по време на лечението, ефективността на диализата е най-висока през първата половина на лечението. Поради тази причина има смисъл да се извършват чести, но кратки диализи вместо редки, по-дълги диализи. Няколко проучвания потвърдиха, че достатъчно ефективно диализно лечение намалява заболеваемостта и смъртността на пациентите. Ежедневната диализа на главата съчетава предимствата на перитонеалната диализа (диализа всеки ден) и конвенционалната главна диализа (висока ефективност). Както преди това наличните проучвания убедително съобщават, тази форма на лечение има за цел да постигне по-добър контрол на баланса на течностите и кръвното налягане, по-ниска консумация на фосфатни ядра и еритропоетин и по-добро качество на живот на пациентите.
Практика на ежедневно диализно лечение у дома
Нашата концепция за ежедневна домашна диализа е представена по-долу [12]. От април 1998 г. 24 пациента (17 m, 7 m) на възраст 31-69 години са лекувани с DHHD (ежедневна домашна диализа) в нашия център.
| 24 пациенти са обучени от 4/98 17 мъжки; 7 женски Възраст 31-69 години (43,5 +/- 11,84) Време за наблюдение: 379 пациентски месеца Продължителност на лечението: 3-43 месеца (18,0 +/- 12,3) 4 пациенти с HHD опит 3 пациенти от PD Kt/V на седмица 4.4 +/- 0.8 PCR 1,04 +/- 0,36 Скорост на намаляване на уреята 50.4 +/- 3.3 |
Общото време за наблюдение за 24 пациенти с DHHD е 379 месеца, средната продължителност на лечението е 18,0 +/- 12,3 месеца. При 2 пациенти, прехвърлени от CAPD, се наблюдават фистулни тромбози при трудни съдови състояния, следователно 1 пациент е прехвърлен в централната диализна програма след 5 месеца. Още 4 пациенти отпаднаха поради трансплантация, 5 бяха прехвърлени в други центрове, 1 пациент възстанови бъбречната функция. Средната възраст на пациентите е 43,5 години; средното телесно тегло в началото на проучването 74,8 kg. Проведена е едноиглена диализа при 12/24 пациенти с минимална скорост на кръвния поток от 200 ml/min. Диализното време е 6x2 часа при 3/24 пациенти, 2,5 до 3,0 часа при 21/24 пациенти (средно време за диализа 2,5 +/- 0,3 часа).
DHHD направи възможно постигането на високо ниво на ефективност, измерено според Kt/v урея; Трябва да се отбележи, че при ежедневна диализа със същите Kt/V се постигат по-ниски TAC стойности в сравнение с 3 пъти седмична диализа [3,9,10]. Kt/v урея е била 4,4 +/- 0,8 на седмица при нашите пациенти. След дългия интервал на диализа средно бяха измерени следните серумни параметри, характерни за качеството на диализата: калий 5,3 meq/l, креатинин 9,3 mg/dl, фосфат 5,3 mg/dl; Албумин 4,4 g/l.
Консумацията на антихипертензивни лекарства може - както вече се съобщава от други автори [2,7,13] - да бъде намалена като цяло и индивидуално: вместо 20/24, антихипертензивни лекарства се изискват само при 12/24 пациенти .0 намалено на 0.5. Дозата еритропоетин, необходима за получаване на хематокрит между 30 и 35%, може да бъде значително намалена [1,2,7,11,13] седмичната доза може да бъде намалена наполовина от 7500 на 3600 IU/седмица/пациент.
Стационарното лечение е необходимо само на 0,09 дни/месец на лечение. При 3 пациенти са необходими общо 8 амбулаторни интервенции в съдовия достъп. Почти всички пациенти са професионално рехабилитирани: 3 пациенти са пенсионирани според възрастта си, единият пациент е в болничен поради зрително увреждане, останалите пациенти са наети на работа.
Медицинските и технически подробности, предадени онлайн на диализния център, бяха лесно достъпни. Медицински интервенции от центъра никога не са били необходими. Приемането на процеса от страна на пациентите остава високо.
Предимства и недостатъци на ежедневната домашна диализа
Домашното диализно лечение предлага редица медицински и социални ползи за отговарящия на условията пациент. Пациент с HHD може да определи времето и продължителността на диализа индивидуално според нуждите си в домашни условия. За работещите хора е възможно приспособяване към ритъма на работа без проблеми. Общата минимална продължителност на седмичното диализно лечение и разумен интервал между отделните лечения не трябва да се променят. Пациентите с HHD често са мотивирани да удължат времето си на диализа и по този начин да диализират по-ефективно.
Според нашия опит пациентите с ХХД обработват проблема с хроничното заболяване по-добре, защото за разлика от централизираните пациенти, те са по-склонни да приемат лечението като част от живота си. При нашите пациенти с HHD, дори при ежедневна диализа (както обикновено при HHD), се наблюдават само незначителни проблеми с фистулата. При домашното диализно обучение пациентът се обучава не само на технически познания, но и на това как работи нормално функциониращият бъбрек. След завършване на обучението ще разберете по-добре процесите и проблемите на диализното лечение и страховете могат да бъдат намалени. Пациентите разпознават физиологичните процеси в тялото и въз основа на това разбиране се придържат правилно към диетата си, количеството вода и лекарствата. Пациентите с ХХД са по-добре рехабилитирани професионално и медицински. Пациентите с домашна диализа оцеляват по-дълго от централните пациенти, дори ако имат еднакви основни и допълнителни заболявания [16]!
Основен недостатък на конвенционалната ХХД е необходимостта от диализен партньор. Това е основната причина, поради която стартирахме програмата за ежедневна диализа без партньори. Това дава на пациента повече лична свобода, но и по-голяма отговорност за лечението. Програмата за домашна диализа без партньори позволи да бъдат назначени значително повече пациенти за HHD. Забележими проблеми с ежедневните пробивни шунтове не се появиха, противно на това, от което се страхувахме. За да оптимизираме ефективността на диализата, за разлика от началото на нашата програма, сме преминали към използване на пункция на дебелото черво отново при пациенти. В допълнение към времето за чиста диализа, трябва да се изчисли и времето, необходимо за подготовката и проследяването на машината - за съжаление няма налични неусложнени машини за диализа на главата, които са специално съобразени с нуждите на пациентите с HHD. Някои пациенти се оплакват от по-кратки срокове за социални контакти.
Засилена диализа през нощта
Като пример за усилената нощна диализа трябва да бъдат посочени резултатите от 2 работни групи.
В продължение на почти 30 години пациентите в Тасин/Франция са били успешно диализирани при консервативен диализен режим (70% дипроцесори от Купрофан, само 30% от диализите с бикарбонат) [8]. Нощното лечение над 8 часа 3 пъти седмично е високо ефективно (Kt/v урея 1,85). Честотата на интрадиалитичните усложнения, особено на хипотензивните епизоди, е била много ниска в представените проучвания поради продължителността на отделните лечения; по-малко от 5% от пациентите са получавали антихипертензивни лекарства, само 17% са се нуждаели от еритропоетин. Средната преживяемост на пациентите в общия колектив е била 14 години, а годишният процент на хоспитализация е 1,07 дни/пациент.
Канадска работна група извършва интензивна нощна домашна диализа от около 5 години [13]. Лечение без партньор с мониторинг от лечебен център се провежда 6 пъти седмично в продължение на 8 часа у дома при 37 пациенти. Постигната е висока седмична ефективност (Kt/v урея, 6-7). Нивата на серумния фосфат могат да бъдат намалени изключително, така че пациентите да получават частично заместване на фосфатите по време на диализа. Нуждата от еритропоетин и антихипертензивни лекарства е значително намалена. Усложнения, свързани с диализа, като хипотония, крампи или умора след лечението, едва ли са настъпили. Повечето от пациентите успяха да продължат да работят.
Обобщение
Досега нашата програма за ежедневна домашна диализа се е доказала. С въвеждането на програмата PHHD, HHD може да се извършва и на пациенти без диализен партньор и броят на домашните пациенти се увеличава.
Известните медицински и социални предимства на домашната диализа също могат да се видят в изследвания тук пациентски колектив. В допълнение, степента на рехабилитация на пациентите и качеството на живот могат да бъдат увеличени чрез по-високата ефективност на лечението. По-малкото количество лекарства и спокойната диета и регламентите за количество пиене доведоха до високо ниво на приемане на процеса.
Индикацията за описаните форми на засилена хемодиализа съществува предимно при пациенти със сърдечно-съдова нестабилност, големи количества ултрафилтрация и лошо регулируема артериална хипертония.
Както продължителното нощно, така и краткото ежедневно диализно лечение водят до описаните предимства на медицинското лечение и по-добрата рехабилитация на пациента. В зависимост от структурата на лечебния център и медицинското състояние на колектива на пациента, човек ще вземе решение за една от концепциите за лечение. Очевидно описаните нови методи на лечение бавно получават по-широко признание сред нефролозите в Германия.
От наша гледна точка DHHD е оптималният метод за медицинска и социална рехабилитация при подходящи пациенти.
Правата и отговорността за това проучване (март 2003 г.) са на автора (д-р М. Небел). Ако имате някакви въпроси относно проучването, можете да се свържете с него чрез иконата за имейл.
Информационна диализа за 2002 г. от Werner Groџџ всички права запазени
Днес вие сте 14-те посетители от общо 2719520 до момента Посетители от май 2002 г.