Терапия с глюкокортикоиди

Въведение

Първо добрата новина: Когато се прилага умело и чувствително, терапията с глюкокортикоиди може да бъде полезна и спасяваща живота (качеството) мярка за голямо разнообразие от заболявания. Не напразно през 1950 г. е присъдена Нобелова награда за идентифициране на хормоните на кората на надбъбречната жлеза и тяхното терапевтично приложение. И сега втората най-добра новина: Лекарят и пациентът трябва да бъдат еднакво добре информирани/обучени, за да изпитат възможно най-малко странични ефекти, които тази терапия несъмнено може да доведе. Затова трябва да се информирате. От друга страна, това обстоятелство също така дава шанс, че когато се прилагат няколко (но важни) правила, пациентите, заедно с лекуващите лекари, могат независимо да повлияят на терапията си.

Причини за глюкокортикоидна терапия

Има напълно различни причини, поради които глюкокортикоидите се използват за терапия. Най-често те се използват за лечение на ревматични заболявания, автоимунни заболявания, алергии, възпалителни заболявания, някои белодробни заболявания, кожни заболявания, заболявания на нервната система, след трансплантация на органи, но също така и в контекста на други терапии като някои химиотерапии и много други. използвани. Глюкокортикоидите се използват и под формата на хормонозаместителна терапия, когато надбъбречните жлези и/или хипофизната жлеза не успеят. Това разнообразие от заболявания също води до напълно различни форми на терапия, напълно различни препарати и дозировки, които се използват и напълно различни периоди от време, в които такава терапия се простира: от няколко седмици до цял живот.

Глюкокортикоидни сортове

Собственото вещество на тялото "кортизол" се предлага под формата на таблетки като "хидрокортизон". "Кортизон" се предлага и под формата на таблетки, но вече не се предлага в Германия. Този "кортизон" всъщност е неактивен, но тялото превръща това вещество в хидрокортизон в черния дроб. Тъй като "кортизонът" е едно от първите изкуствено произведени вещества, той дава името на глюкокортикоидната терапия: "кортизонова терапия". Въпреки това, кортизонът е малко по-слаб от хидрокортизон. И двата стероидни хормона имат едно общо нещо: те имат относително силен ефект върху баланса на сол, вода и калий. Предозирането, т.е. повече, отколкото тялото произвежда в тези хормони, може лесно да доведе до високо кръвно налягане и/или дефицит на калий.

Ето защо са разработени много вещества, които са изкуствено моделирани на кортизол или кортизон. По правило тези вещества губят своето въздействие върху баланса на натрий, вода и калий. Останалите ефекти върху напр. кръвната захар или възпалителните клетки много по-силни. Често те също не се разграждат толкова бързо, колкото кортизола, така че в комбинация те имат по-силен потискащ ефект върху оста на хипофизата и надбъбречната жлеза. Следователно важен страничен ефект може да бъде развитието на недостатъчно активна хипофизно-надбъбречна кора (вижте информационния лист за пациента "Надбъбречна недостатъчност"). Таблица 1 по-долу дава преглед на различните препарати и показва различни концентрации.

вещество	Примерно име	Продължителност на действието	Потенция
Кортизол	Хидрокортизон®	1 ½ - 6 часа.	1
Кортизон	Кортизон ацетат®	2 - 8 часа.	0.8
Преднизолон	Декортин Н®	3 - 24 часа.	5
Преднизон	Декортин®	3 - 24 часа.	4-ти
Метилпреднизолон	Urbason®	3 - 24 часа.	5
Дексаметазон	Фортекортин®	3 ½ - 72 часа.	приблизително 30

Тази таблица изброява различни вещества и сравнява тяхната ефикасност помежду си. Колкото по-високо е това, толкова по-малко трябва да се вземе в сравнение с хидрокортизон. 20 mg хидрокортизон отговаря на приблизително 4 mg преднизолон (4 х сила 5 = 20).

Различни форми на глюкокортикоидна терапия

Има няколко много различни форми на глюкокортикоидна терапия. Правилото е, че страничните ефекти зависят от нивото на дозата на глюкокортикоидите и продължителността на терапията с глюкокортикоиди. Важни нежелани реакции са свързани с опорно-двигателния апарат (мускулна слабост, загуба на кост), имунната система (податливост към инфекция, промени в кръвната картина), метаболизма на глюкозата (повишена кръвна захар), баланса сол/вода (високо кръвно налягане, дефицит на калий, оток), стомашната лигавица (възпаление), окото (помътняване на окото) Очна леща, катаракта), кръвоносните съдове (склонност към кървене), кожата (тънка кожа, промени в растежа на косата, акне, слаба съединителна тъкан (синини, червени ивици)) и мастната тъкан (силна шия, заоблено лице). В допълнение, терапията с по-високи дози глюкокортикоиди може също да инхибира образуването на полови хормони и по този начин да предотврати менструация или еректилна дисфункция. Най-важното е, че може да предизвика депресивно настроение, безсъние и глад (наддаване на тегло). И може да причини недостатъчно активна надбъбречна кора, която изисква лечение.

1. Заместителна терапия (хормонозаместителна терапия)

Целта тук е да снабди организма с количеството глюкокортикоиди, което му липсва или което обикновено би произвело само (напр. В случай на надбъбречна недостатъчност). Така че не става въпрос за контрол на имунната система или възпалителен отговор и следователно не е необходимо да се спазват предпазните мерки, които иначе играят много важна роля. Тъй като кортизолът има най-висока концентрация в кръвта сутрин и най-ниска концентрация в полунощ, често се правят опити да се имитира глюкокортикоидната терапия с този дневен ритъм: напр. 2/3 от дозата хидрокортизон сутрин, 1/3 разделена между обяд и късен следобед или вечер.

2. Шокова терапия

Тук става въпрос за използване на големи количества глюкокортикоид z. Б. за потискане на възпалителната реакция възможно най-бързо. Ако не се превърне в дългосрочна терапия, няма нужда да се страхувате от хронични странични ефекти. Ако обаче често се провежда шокова терапия (лечение на обостряния), трябва да се имат предвид типични странични ефекти. Ако шоковата терапия продължи повече от 1 месец или ако има странични ефекти в края на "стероиден шок", дозата на глюкокортикоидите трябва да се намали след това (вж. По-долу).

3. Дългосрочна терапия под формата на таблетки

Целта на тази дългосрочна терапия с глюкокортикоиди е да контролира симптомите или активността на заболяването или реакцията на отхвърляне. Дозите са много по-ниски, отколкото при шокова терапия, но по-високи, отколкото при заместваща терапия. Следователно трябва да очаквате странични ефекти. И затова - след консултация с лекуващия лекар - се използват допълнителни лекарства, чийто ефект е насочен към намаляване или избягване на усложнения. Затова се препоръчва лечение с витамин D (и калций), за да се предотврати развитието на остеопороза. Понякога трябва да се използва и лекарство за защита на лигавицата на стомаха. Много е важно обаче качеството на живот, придобито чрез глюкокортикоидна терапия, да се използва за адаптиране на начина на живот към тази терапия: много много упражнения.

4. Локална терапия ("локално" приложение)

Капки за нос, кожни кремове, спрейове за астма, чревна пяна, капки за очи, ставни инжекции ... има много лекарства, които съдържат глюкокортикоиди. Трябва да се отбележи, че тяхното използване също така намалява функцията на хипофизно-надбъбречната ос и влияе върху костния метаболизъм. Особено важно става, когато тези лекарства се използват твърде дълго или твърде често или дори без пряко медицинско наблюдение или когато се комбинират с лекарства, които влияят на разграждането на глюкокортикоидите. Това означава, че въпреки че нежеланите реакции се появяват по-рядко, отколкото при продължителна терапия под формата на таблетки, те все пак се появяват и могат да бъдат причина за усложнения, които може да се избегнат.

Важни правила за глюкокортикоидна терапия с продължителност повече от 4 седмици

Всеки пациент знае своя глюкокортикоиден препарат и терапевтичната доза (наизуст) и винаги има спешна идентификация при себе си.
Глюкокортикоидните таблетки обикновено се приемат ежедневно. В случай на гадене, повръщане или диария, лекарството трябва да се приема отново, за предпочитане в двойна доза. Тук често има несигурност. Но когато се съмнявате: вземете! Особено важно е: лекарството трябва да влезе! Ако повръщате отново, опитайте отново. "Всяка дупка" тогава е правилна и не "обърква, а изпъква". Колкото по-лоша е диарията или по-лошото повръщане, толкова по-висока е глюкокортикоидната доза. Не можете да сгрешите с височината. В случай на съмнение, всъщност дори - възможно най-рано - интравенозно, напр. от линейката. За това е. Също късно вечерта или през уикенда (виж по-долу). Тогава още повече! Тел. 112.
Внимание, не забравяйте дозата си на стрес! Тъй като тази тема е толкова важна, има отделен раздел по-долу. В обобщение, нивата на кортизол се повишават с по-високи изисквания и падат в покой. По-високо изискване възниква напр. с инфекция, но също и с психически или физически стрес. Веднага щом има треска или студени тръпки или болки в крайниците, дозата трябва просто да се удвои или утрои. Това се отнася и за незначителни болезнени операции. Основни намеси, като Операциите с анестезия, инфекции, злополуки с външна помощ изискват приблизително 100 mg хидрокортизон на ден.
Винаги имайте със себе си спешно лекарство, напр. аварийна спринцовка. Поне у дома е най-добре да запазите там допълнителна рецепта за таблетки. Партньорът/родителите/децата трябва да бъдат информирани за използването на аварийната спринцовка и в идеалния случай дори да бъдат обучени за нейната употреба.
Когато инфекцията свърши, върнете се директно към началната доза.
От доза от около 60 mg хидрокортизон, флудрокортизон вече не трябва да се приема отделно.

Намаляване на дозата/прекратяване на дългосрочната терапия с глюкокортикоиди/след операция за синдром на Кушинг

Намаляването на дозата е добре дошло, но никога не трябва да бъде твърде амбициозно. Години терапия с глюкокортикоиди и след това завършване „за една нощ“ - това не е лесно. Като правило има две фази, през които трябва да се премине („отнемане на глюкокортикостероиди“ и „възстановяване на собствената надбъбречна функция“), при което проблемите, с които лекарите и пациентите трябва да се справят, могат да бъдат обобщени, както следва:

1. Влошаване на основното заболяване

От друга страна, ако глюкокортикоидите се използват за контрол на заболяването, прекратяването или намаляването на дозата може отново да влоши заболяването. Следователно проверката за симптоми или последствия от основно заболяване е важна при намаляване на дозата.

2. "Глюкокортикоидно отнемане"

Глюкокортикоидите са хормони на стреса, с които тялото може да свикне. Следователно повишаването на дозата се понася много добре за кратко време, понякога дори се възприема като еуфорично настроение. Намаляването води до обратното: често депресия, понякога и лоша концентрация, нервност, агресивност до симптоми, както при психичните заболявания. Физически отдръпването често се усеща с мускулни или ставни болки, което е удивително подобно на "болката в крайниците", усещана при грипоподобни инфекции. Ако има също умора или умора, както и замръзване, това е много типично за тази фаза на намаляване на дозата. Независимо от това, дозата на глюкокортикоидите може да бъде намалена относително бързо през това време, така че може да отнеме 3 месеца, за да се достигне доза, при която съществуващата "надбъбречна недостатъчност" се проявява с типичните си симптоми. Намаляването на дозата обаче трябва да бъде определено от опитен лекар в сътрудничество с пациента; необходима е тясна консултация.

3. "Възстановяване на вашата собствена надбъбречна функция"

Това е най-трудната фаза и тази, която продължава най-дълго - понякога няколко месеца, понякога дори години. Това е така, защото стимулът на тялото да се активира отново със своята ос на хипофиза-надбъбречна кора се крие във възприеманата недостатъчност: Без възприемана недостатъчност - няма възстановяване на надбъбречните жлези. Тази фаза често започва с дневна доза от приблизително 1 mg дексаметазон, 5 mg преднизолон или 25 mg хидрокортизон. Въпреки че тези дози са също толкова безпроблемни, следващата стъпка е да ги намалите до напр. 4 или 4,5 mg преднизолон или 20 mg хидрокортизон - особено трудно. Струва си да се опитате да намалите това за около 1 седмица. Ако това работи, продължете първо. Следващата стъпка за намаляване никога не трябва да се прави преди 14 дни, още по-добре 3 или дори 4 седмици, при пациенти, които преминават през синдрома на Кушинг или са получавали глюкокортикоиди в продължение на много години. Понякога тялото усеща недостатъчната функция със закъснение във времето, тоест не веднага, а само след седмица.

Типични симптоми отново са „болки в тялото“, загуба на апетит до гадене, замръзване, умора, умора и слабост. Така че бъдете внимателни, защото тук започва борбата за нетърпеливи пациенти. По-добре да се намалява бавно. Ако през тази първа седмица е предвидимо, че опитът за намаляване няма да успее, това изобщо не е проблем. След това веднага се връщате към старата доза, изчаквате още 14 дни, или дори по-добре 3 или дори 4 седмици и след това атакувате отново - със свежа смелост и добро настроение, разбира се! Ако не работи отново през следващата седмица, тогава и това няма значение. След това се връщате към старата доза, изчаквате 14 дни, или дори по-добре 3 или дори 4 седмици, и след това атакувате отново - със свежа смелост и добро настроение, разбира се! И така нататък. И моля, моля, винаги попитайте лекуващия и опитен лекар между тях. Важните правила за терапия с глюкокортикоиди също се прилагат в тази фаза, напр. Щедро увеличаване на дозата в случай на треска или други стресови ситуации (вж. По-долу).

Ако успеете да стигнете до доза 2/2,5 mg преднизолон или 10 mg хидрокортизон, най-лошото е отминало. Останалата част от намалението тогава често е „детска игра“ в сравнение с предишните проблеми. Ако основното заболяване не се е върнало до този момент, има голяма вероятност да излезете от гората. Въпреки това, това също означава, че дозата на глюкокортикоидите трябва да се увеличи отново или да се адаптира към специфичните нужди в контекста на инфекции или други видове стрес. Тест за хормонална стимулация или тест за провокация често помага за определяне на надбъбречната функция или "надбъбречния резерв".

Адаптиране на хормонозаместителна терапия за стрес

Пациенти с недостатъчно активна надбъбречна жлеза могат да страдат от така наречените надбъбречни кризи (кризи на Адисън). Това представлява заплашителна ситуация, така че предотвратяването на подобни кризи е изключително важно. Кризите възникват, защото настоящите нужди на организма от кортизол са по-високи от това, което се покрива от заместващата терапия. Това може да се случи при ситуации на физически стрес (напр. Фебрилна инфекция, операции, интензивна физическа активност). В някои ситуации тялото също не е в състояние да абсорбира таблетките, взети в достатъчно количество, напр. Б. повръщане или диария.

Следователно пациентите трябва да спазват следните правила:

Мрежа от заболявания на хипофизата и надбъбречните жлези: www.glandula-online.de
Инициатива на AGS за родители и пациенти: www.ags-initiative.de
Образователни филми за надбъбречната недостатъчност: adrenals.eu/de/video/

Автори:
PD Dr. Х. Виленберг,
PD Dr. С. Ханер,
Професор доктор. Ф. Beuschlein,
PD Dr. С. Дидерих,
PD Dr. М. Фаснахт.,
PD Dr. М. Куинклер,
PD Dr. Ф. Рийпе
за Консултативния съвет на Секция за надбъбречните жлези, стероиди и хипертония