Терапия на рак на панкреаса DKG
Как се лекува ракът на панкреаса зависи от това какъв тип рак на панкреаса е и колко далеч е заболяването по време на диагностицирането. Но възрастта и общото здравословно състояние също се вземат предвид при избора на метод на лечение.
Възможните методи за лечение са:
Операция (хирургична терапия)
Най-важният терапевтичен метод за рак на панкреаса е операцията. Вашата цел е да премахнете туморната тъкан и околните лимфни възли възможно най-пълно. Това обаче работи само ако туморното заболяване е ограничено до панкреаса и туморът може да бъде отстранен в здрава тъкан с безопасна граница. Следователно хирургът не само премахва самия тумор, но и здрава тъкан извън неговите граници. Това е да се гарантира, че в органа не остават туморни клетки, които биха могли да прераснат в нов тумор.
Видът и обхватът на операцията ще зависят от това къде е туморът в панкреаса, какъв тип тумор е и до каква степен е напреднала болестта.
Ако туморът се намира в главата на панкреаса, което често се случва, тогава - в зависимост от степента и вида на заболяването - по време на операцията обикновено се отстранява не само носещата тумора дясна част на панкреаса, но обикновено и жлъчния мехур, долната част на Жлъчните пътища, дванадесетопръстника и понякога част от стомаха (наречена хирургия на Уипъл). В някои случаи целият панкреас трябва да бъде отстранен (тотална панкреатектомия).
Тъй като дванадесетопръстника се отстранява като част от тази операция, връзката между стомаха и тънките черва първоначално се прекъсва. Това се отнася и за оттичането на жлъчката, произведена от черния дроб, в дванадесетопръстника или тънките черва. За да може пациентът да се храни отново и жлъчката да се оттича в тънките черва, тази връзка трябва да бъде възстановена във втората част на операцията (реконструкция). Това се прави чрез прикрепване на верига на тънките черва към стомаха или остатъчния стомах (гастроентеростомия) или към жлъчния канал (билио-храносмилателна анастомоза). След операцията с Whipple, каналът на останалия панкреас или се връща в червата чрез чревна верига (панкреатико-йеюностомия), или се затваря.
Операцията с Whipple е голяма и сложна процедура, но в днешно време тя вече не води до много висок риск от усложнения в центрове с подходящ опит. Основното изискване за извършване на тази операция обаче е пациентът да е в добро общо състояние и да няма сериозни съпътстващи заболявания. След операцията трябва да се очаква три до четири седмичен престой в болница и последваща фаза на възстановяване от няколко седмици. Ако туморът действително е ограничен до панкреаса, тази хирургична мярка може да бъде излекувана.
Операция, при която целият стомах, включително пилора, е анатомично и функционално запазен (така наречената запазваща пилора частична дуоденопанкреатектомия според Traverso-Longmire) също може да се разглежда като оперативна процедура за отстраняване на карцинома на главата на панкреаса. По функционални причини тази процедура все повече измества класическата резекция (операция Whipple).
Ако туморът е в опашката на панкреаса, обикновено се отстраняват само частта от органа, носеща тумора (така наречената лява резекция на панкреаса) и далака. В този случай не са необходими по-обширни мерки за възстановяване.
В много случаи лечебна хирургическа интервенция вече не е възможна. Ако туморът вече е твърде голям, за да бъде напълно отстранен по време на диагностицирането, се използва химиотерапия, комбинация от химиотерапия и целенасочена терапия с инхибитора на тирозин киназата Ерлотиниб, за да забави растежа на тумора и да облекчи симптомите. Може да се наложи операция за облекчаване на свързаните с тумора симптоми или за лечение или предотвратяване на усложнения. Тази ситуация може да съществува при рак на панкреаса, например, когато туморът свива жлъчния канал, стомашния изход или дванадесетопръстника поради растежа си.
В хода на операцията най-малко десет лимфни възли също трябва да бъдат отстранени от непосредствената близост до панкреаса. Ако те не съдържат ракови клетки, това показва, че туморът не се е разпространил. Броят на засегнатите лимфни възли може да даде индикация за по-късния ход на заболяването.
Лечение след операция
Според експертите всеки пациент трябва да получи шест месеца поддържаща (адювантна) химиотерапия (с гемцитабин или 5-FU) след операция - ако здравословното му състояние го позволява. Целта на лечението е да унищожи туморните клетки, които са останали в тялото.
Все още няма ясни научни доказателства за успеха на други съпътстващи лечения като химиотерапия преди операцията, лъчетерапия (лъчетерапия) или комбинирана радиохимиотерапия. Следователно те се препоръчват само в насоките в контекста на проучванията.
Какви са последствията от операцията?
Симптомите, които могат да се появят след операция на панкреаса, варират значително при отделните хора. Някои пациенти са почти без симптоми, въпреки частичното или пълното отстраняване на панкреаса чрез подходяща ензимна терапия или понякога необходима инсулинова терапия. Други се оплакват от дискомфорт, който може да възникне в резултат на операцията. Почти всички пациенти изпитват известна загуба на тегло веднага след операцията.
Например, пристъпите на треска могат да бъдат резултат от свързано с операцията възпаление на жлъчните пътища. Частичното отстраняване на стомаха може да доведе до така наречения дъмпинг синдром (на английски да се изхвърля). Съдържанието на останалия стомах се изпразва твърде бързо в тънките черва. Симптомите се проявяват главно във връзка с хранене и са свързани с нарушения на кръвоносната функция. Типични симптоми са сърцебиене, световъртеж, изпотяване, болка в горната част на корема, гадене и повръщане. Освен това може да настъпи загуба на апетит и загуба на тегло, диария, коремна болка/метеоризъм и мазни изпражнения.
Ако пациентите получат симптоми от този вид след операция на панкреаса, те трябва да ги обсъдят с лекуващия лекар. Често симптомите могат да бъдат лекувани чрез подходяща диета, като се приемат чести и малки хранения, като се избягват несъвместими храни и лекарства.
химиотерапия
Химиотерапията има за цел да убие раковите клетки в тялото с помощта на лекарства, които инхибират клетъчния растеж (цитостатици). Цитостатиците действат много добре срещу бързо растящите клетки, свойство, което важи особено за раковите клетки.
Не е възможно да се излекува рак на панкреаса просто чрез прилагане на цитостатични лекарства. В някои случаи, при локално напреднал рак на панкреаса, лекарят може да обмисли да даде химиотерапия преди операцията. Такава неоадювантна химиотерапия може да свие тумора и да улесни отстраняването му при последваща операция.
Химиотерапията след операцията (адювантна химиотерапия) има благоприятен ефект върху хода на заболяването при много пациенти. По този начин растежът на тумора може да бъде спрян за определен период от време и времето за оцеляване може да бъде удължено. В допълнение, свързаните с тумори оплаквания и болка могат да бъдат облекчени и загубата на тегло може да бъде спряна. При някои от пациентите химиотерапията дори може значително да намали размера на тумора.
За да се постигне възможно най-голям ефект срещу туморните клетки и да се намали рискът от странични ефекти, може да се опита комбинация от различни цитостатици. Лечението се провежда в няколко цикъла на лечение, които продължават няколко седмици. Между отделните цикли има по-дълги почивки. Обикновено терапевтичните цикли се повтарят три до шест пъти. Колко цикъла са необходими или проведени в конкретен случай зависи преди всичко от това как пациентът понася лечението и как терапията засяга тумора.
В момента пациентите се лекуват с гемцитабин или 5-флуороурацил като стандарт след операцията. При напреднал или метастатичен рак на панкреаса са възможни различни комбинации от активни съставки в зависимост от общото състояние на пациента. В повечето случаи обаче пациентите с напреднало заболяване се лекуват с комбинацията от гемцитабин и ерлотиниб, тъй като тази терапия обикновено се понася добре. Гемцитабин може да се комбинира и с друга активна съставка, nab-паклитаксел. Тази комбинация, както и комбинацията съгласно схемата FOLFIRINOX, в която се комбинират активните съставки 5-FU/фолинова киселина, иринотекан и оксалиплатин, има съществени странични ефекти. Поради тази причина само пациенти в добро общо състояние получават тази терапия. При някои пациенти ефектите от терапиите, базирани на гемцитабин, изчезват след известно време. Развивате това, което е известно като терапевтична резистентност. Но има надежда и за тези пациенти: От 2016 г. нал-иринотекан, ново лекарство за тези пациенти, е одобрен.
Странични ефекти от химиотерапията
Лечението с цитотоксични лекарства също засяга нормалната тъкан. Това засяга преди всичко бързо растящите тъкани, като лигавиците на стомаха и червата, кръвотворната система в костния мозък и корените на косата. Следователно възможните странични ефекти на химиотерапията са гадене, повръщане, диария, косопад, повишена податливост към инфекция и склонност към кървене. Страничните ефекти могат частично да бъдат засечени или облекчени чрез съпътстващи мерки или лекарства (поддържаща терапия). Обикновено тези нежелани реакции изчезват след приключване на лечението.
лъчетерапия
Лъчевата терапия действа чрез унищожаване на раковите клетки. При рак на панкреаса обикновено се използва в комбинация с химиотерапия (радиохимиотерапия).
В случай на локално напреднали тумори, които не могат да бъдат оперирани успешно, първоначално лечението може да се проведе с така наречената неоадювантна химиотерапия (т.е. лъчение, комбинирано с химиотерапия преди планираната операция). По този начин туморът и туморните удължения в околната тъкан намаляват по размер. Това увеличава шанса туморът да бъде напълно отстранен по време на последващата операция. Ако това е успешно, степента на преживяемост след 5 години е значително по-висока, отколкото ако туморът не може да бъде напълно опериран от хирурга.
В допълнение към намаляването на размера на тумора, лъчетерапията се използва и за елиминиране на туморни симптоми (напр. Болка) (палиативно лечение).
Странични ефекти от лъчева терапия
Въпреки внимателното планиране и изпълнение на терапията, по време на лъчелечението трябва да се очакват нежелани странични ефекти. Те се появяват веднага по време на терапията (напр. Диария, гадене) или стават забележими само седмици или месеци след лечението.
Целеви терапии
В допълнение към предишните стандартни процедури за лечение на рак на панкреаса, непрекъснато се тестват нови методи за подобряване на терапията на това заболяване. Така наречените целеви терапии са нов терапевтичен подход. Те се намесват в различни сигнални пътища на туморния метаболизъм и следователно действат специално срещу злокачествената тъкан и до голяма степен щадят здравата тъкан. Активните съставки от групата на целевите терапии са насочени, например, срещу фактори, които насърчават растежа на тумора, спират кръвоснабдяването на тумора или предотвратяват предаването на сигнал между туморните клетки.
Понастоящем инхибиторът на тирозин киназата Ерлотиниб е единствената активна съставка от групата на целевите терапии, която е одобрена за лечение на рак на панкреаса.
Инхибитор на тирозин киназа Ерлотиниб
Пациенти с локално напреднал, неоперабилен или дисеминиран рак на панкреаса могат да бъдат лекувани с комбинация от стандартния химиотерапевтичен агент гемцитабин и инхибитора на тирозин киназата Ерлотиниб. Ерлотиниб е насочен към местата на свързване на растежни фактори на повърхността на раковите клетки. Тези места за свързване често се образуват в излишък от туморните клетки. Когато растежните фактори се прикачат, клетките получават сигнал за неинхибиран растеж. Инхибиторът на тирозин киназата Ерлотиниб блокира предаването на сигнала, медиирано от местата на свързване, което блокира растежа на туморните клетки.
Лечението с ерлотиниб може да увеличи времето за оцеляване на пациенти с локално напреднал или дисеминиран рак на панкреаса в сравнение с химиотерапията само с гемцитабин.
Ерлотиниб се предлага под формата на таблетки. Най-честият страничен ефект от лечението е подобен на акне кожен обрив, който в повечето случаи е само лек и не изисква специално лечение. Установено е дори, че обривът е признак на особено добър отговор от лечението.
Информация за текущите клинични проучвания в онкологичната област може да бъде получена от Германския регистър за изследване на рака (www.studien.de).
Палиативна терапия
Ако болестта е напреднала досега, че излекуването или ефективното лечение на тумора вече не са възможни, успокояващото лечение, известно като палиативна терапия, е от особено значение. Целта му е да лекува и облекчава болката и дискомфорта, причинени от тумора. Химиотерапията с гемцитабин обикновено се прилага в палиативна ситуация, тъй като тази опция е най-поносима и се поддържа качеството на живот.
Палиативното лечение включва лечение на туморни усложнения и оплаквания, терапия на болка, ензими, диабет и витаминна терапия, хранене и психосоциални съвети или грижи за пациента, напр. като част от групи за самопомощ или специални психосоциални институции.
Карциномът на панкреаса, който не може да бъде отстранен по време на диагнозата, ще причини усложнения с течение на времето, тъй като жлъчният канал, стомашният изход или дванадесетопръстника могат да се стеснят от тумора. Може да се получи гадене и повръщане или жълтеница. Докато в миналото винаги е била необходима голяма операция за облекчаване на симптомите, днес често е възможно да се помогне на пациента с малки хирургични или ендоскопски интервенции.
Лекарят може да използва ендоскоп, за да вкара пластмасова тръба в жлъчния канал (т.нар. Стент или ендопротеза), за да противодейства на стесняването. Входът на стомаха също може да бъде разширен. Това са интервенции, които малко натоварват пациента и също помагат много добре в дългосрочен план. Запушеният жлъчен канал може да бъде облекчен и отвън, като се вкара дренажна тръба през кожата в жлъчния канал.
Ако изходът на стомаха е силно стеснен, пациентът може да бъде допълнително захранван през тънка тръба за хранене, която се вкарва в тънките черва през носа или кожата на корема (ентерално хранене). Съществува и възможността за така нареченото домашно парентерално хранене. На пациента се дават хранителни течности през вените, като се използват специални инфузионни системи (напр. Системата Port-a-Cath). Пациентът може да се научи как да използва тази система под професионално ръководство в болницата и след това да я прилага сам у дома.
Управление на болката
В напредналите стадии на рака пациентът често се фокусира върху болката. Те имат по-силно влияние върху състоянието на пациента от самия тумор.Една от най-важните мерки в този случай е ефективното облекчаване на болката. С наличните днес лекарства и методи туморната болка може да бъде ефективно облекчена в повечето случаи. Фокусът е върху лечението с болкоуспокояващи, а в случай на много силна болка и с морфин. Болкотерапията е съобразена възможно най-индивидуално с болката на пациента. Болничните клиники и отделенията за палиативни грижи, които се предлагат в много клиники в Германия, имат особено компетентни контакти в тази област.
Ако туморът се е разпространил в костите (костни метастази), укрепващи костите вещества могат да се прилагат под формата на инфузии. Тези лекарства повишават стабилността на костта и намаляват болката. В случай на болезнени костни метастази, насоченото лъчение също може да донесе облекчение. Болката, причинена от обширно туморно засягане на скелета, може да се облекчи и чрез така нареченото радионуклидно лечение. Прилагат се радиоактивни вещества, които се натрупват в болната кост и я облъчват отвътре. Това позволява регресия на костните тумори и по този начин облекчаване на болката.
Ензимна, диабетна и витаминна терапия
Унищожаването на панкреаса от тумора или в резултат на операция може да означава, че храносмилателните ензими и хормони вече не се произвеждат в достатъчно количество. Могат да се получат тежки храносмилателни разстройства (лошо храносмилане) и/или диабет (захарен диабет). Липсващите ензими или хормони (инсулин) могат да бъдат постоянно доставяни в тялото под формата на лекарства.
Приемът на ензимни препарати позволява използването на хранителни вещества, особено на мазнини. Ако дозата е достатъчно висока, симптоми като коремна болка/метеоризъм, диария и мастни изпражнения обикновено също спират.