Операция на херния - кой метод за кой пациент • общопрактикуващ лекар онлайн
Клиничната картина на хернията се разделя главно на ингвинални хернии и хернии на коремната стена, при които преобладават инцизионните хернии. Възстановяването на херния е най-често извършваната хирургична процедура в общата и висцералната хирургия в Германия. Най-важните процедури и техните показания са представени по-долу.
Все още не е ясно как точно се развива херния. Известни са предразполагащи фактори като затлъстяване, асцит и обстоятелства, които водят до повишаване на вътрешното коремно налягане като хронична кашлица или запек. Ролята на нарушения синтез на колаген в никакъв случай не е окончателно изяснена [1].
Ингвинална херния
Диагноза
Диагнозата на ингвинална херния все още почти винаги може да бъде поставена само въз основа на резултатите от изследването, т.е. H. стои с положителното въздействие на опипващия пръст с подходяща провокация (при кашляне или притискане на корема). Не е необходимо по-нататъшно диагностично изобразяване; ако е необходимо, може да се посочи сонография, ако находките са неясни (напр. В случай на изразено затлъстяване) или много дискретно. КТ или ЯМР почти никога не са необходими и в повечето случаи е по-скоро "смущаващо". Неусложнената ингвинална херния, която обикновено е избираема индикация за операция, трябва да се разграничава от заклещени и затворени ингвинални хернии, които винаги изискват спешна намеса.
Процедура за ремонт
Повече от 20 метода за възстановяване на ингвинална херния, които все още се използват в Германия днес, ясно показват, че в момента няма златен стандарт при лечението на ингвинална херния (Таблица 1) [7, 8]. От споменаването на фермата от Целз през 25 пр.н.е. Chr., Който за първи път е допринесъл за предложение за терапия за лечение на „болни слабини“, описанието на новите техники за възстановяване продължава и до днес. Въвеждането на минимално инвазивни методи в хирургията на ингвинална херния в началото на 90-те години отново предизвика спорни дискусии [4, 5].
Възстановяване на ингвинална херния по SHOULDICE
Понастоящем това е най-важният метод за зашиване. Принципът се състои в укрепване на задната стена на ингвиналния канал чрез удвояване на дефектната трансверзална фасция посредством два непрекъснати, не абсорбиращи се редове конци и прикрепване на мускулите (M. transversus abd. И M. obliquus internus abd.) ингвиналната връзка (фиг. 1).
Възстановяване на ингвинална херния според Лихтенщайн
При този хирургичен метод задната стена на ингвиналния канал е подсилена с не абсорбиращ алопластичен материал - обикновено полипропиленова мрежа (фиг. 2). Както при процедурата на Shouldice, това се постига чрез трансингуален или преден подход. Тази мрежа е фиксирана без напрежение върху ингвиналната връзка и върху мускулите на вътрешния косо коремен корем и следователно е дорзална спрямо външната апоневроза. За да премине образуването на семенната връв, е необходимо тази мрежа да се разцепи от страничната страна. Основното предимство е, че това е относително лесна хирургична процедура за научаване. Ремонтът на Лихтенщайн е особено подходящ за пациенти с големи ингвинални хернии или за пациенти, за които е избрана регионална анестетична процедура.
Лапароскопска трансабдоминална пластика (TAPP)
Първо се извършва лапароскопия чрез инфраумбиликален разрез. След това от коремната кухина перитонеумът се разрязва над съответната слабинна област и се дисектира. Следователно това е дорзален подход. След пълна дисекция и повторно разположение на херниалната торбичка се поставя мрежа по такъв начин, че потенциалните херниални пристанища да са възможно най-централни. Преди перитонеума да се затвори отново с конци, пластирът се фиксира към вентралната коремна стена с помощта на мотокар, особено черепна и медиална (фиг. 3).
Ендоскопска преперитонеална пластира (TEP)
Въпреки че има решаващи разлики в процедурата, крайният резултат от TEP (фиг. 4) е идентична форма на възстановяване в сравнение с TAPP. От инфраумбиликален разрез - изключително екстраперитонеално - ингвиналната област се достига и подготвя чрез ректусната обвивка, след което първоначално се включва преперитонеалното пространство разчленен в балонна система. След преместването на херниалната торбичка се поставя и мрежа в преперитонеалното пространство. Изпускането на CO2 под визуален контрол ви позволява да правите без никакво фиксиране на пластира. Поради строго екстраперитонеалната процедура, потенциалното нараняване на интраабдоминалните органи е почти невъзможно; от друга страна, тази процедура е технически по-взискателна от TAPP поради "по-тясното пространство".
По-специално в случай на двустранни хернии, които съществуват синхронно, TEP или TAPP е практически налагане поради малките допълнителни разходи по отношение на материал и време с постоянен стрес за пациента.
Въз основа на разбирането, че понастоящем няма универсална процедура за възстановяване, най-важните методи, описани тук, не трябва да се разглеждат в съревнование един с друг, а по-скоро се допълват под формата на концепция за допълваща терапия [6, 8]. Общите грижи за всички първични хернии - особено тези за млади възрастни - със сигурност ще бъдат прекалено лекувани с мрежеста процедура. Минимално инвазивен метод се препоръчва най-късно на възраст между 50 и 65 години [1] и след това (вж. Таблица 2). По-специално, увеличаването на хроничните заболявания и конституционните фактори като затлъстяването и общата слабост на съединителната тъкан представляват повишаване на риска от рецидив и позволяват на тези пациенти да се възползват по специален начин от (минимално инвазивна) процедура за пластир [9, 10].
Усложнения и последващи грижи
Ингвиналните хематоми се срещат в до 10% от случаите, но рядко изискват намеса. Локалните инфекции на рани се лекуват консервативно (антибиоза, локално охлаждане) или трябва да се отворят отново (вторично заздравяване на рани). Последното е особено опасно, ако в метода за ремонт е използван алопластичен материал. Тогава може да се наложи повторна операция с обяснение на вмъкнатата мрежа. Друг проблем е синдромът на хроничната болка след операция на ингвинална херния, който в литературата се оценява на 5 до 15% от случаите, в зависимост от автора. Подуване на тестисите, атрофия или исхемичен орхит са изключително редки. Понастоящем не е доказан страхът, който се появява епизодично, че използването на пластмасови мрежи само по себе си може да доведе до влошаване на плодовитостта.
Най-важната крайна точка е и ще остане появата на рецидив на херния в дългосрочен план. Във всички текущи, релевантни мета-анализи, честотата на рецидиви показва, че мрежестите методи са значително по-добри от методите за чисто зашиване [7].
По време на последващи грижи от семейния лекар, първо трябва внимателно да се проверят състоянията на раните. Особено внимание трябва да се обърне на флоридни признаци на възпаление с подуване, зачервяване, прегряване, гниеща секреция и повишена болка. Трябва да се прави разлика между серомите, които са придружени от подуване без признаци на възпаление. Когато се използва алопластичен материал, обикновено трябва да се избягва пробиване на сероми. Шевът може да бъде премахнат между 7-ия и 10-ия ден. Не са необходими други програмирани последващи прегледи.
Хернии на коремната стена
Херниите на коремната стена са предимно инцизионни хернии в смисъл на късно усложнение след лапаротомия. В допълнение, пъпна херния и епигастрална херния също могат да бъдат включени под този колективен термин.
Пъпната херния на възрастен има входно място при пъпната пръст. Жените са по-често засегнати от мъжете, а затлъстяването, асцитът и склонността към запек са предразполагащи поради хронично интраабдоминално налягане и интензивно физическо натоварване.
От гледна точка на броя обаче, режещата херния е от далеч по-голямо значение. Годишно в Германия се правят около 700 000 до 800 000 лапаротомии. Според литературата честотата на инцизионните хернии е между 9 и 26%, около 30% от които се оперират. Затворените хернии представляват спешна ситуация и трябва незабавно да бъдат представени на хирург, но опитът за репозиция - също от общопрактикуващия лекар - би бил оправдан във всеки случай.
Ремонтни процедури
Две големи групи методи за възстановяване се използват като хирургични процедури днес: От една страна, това са пластири на коремната стена, които се разделят на инкрустация, инкрустация и подложка според позиционирането на алопластичния материал в коремната стена. Всички те се извършват по отворена техника (фиг. 5). Втората група са така наречените IPOM процедури (Intraperitoneal Onlay Mesh), при които мрежа се вкарва в коремната кухина или открито, но в действителност далеч по-често лапароскопски.
Лечението на инцизионни хернии с единичен шев или удвояване на всеки вид фасция (напр. Според Mayo) без използване на алопластични материали сега е почти напълно изоставено поради високата честота на рецидиви.
Усложнения
Най-важното следоперативно усложнение е разстройството на заздравяване на рани.В сравнение с ингвиналните хернии това се случва по-често поради много по-голямата повърхност на раната. Поради почти неизменното използване на полимерни пластмасови мрежи при операция на инцизионна херния, образуването на следоперативна серома в областта на мястото на импланта също е относително често усложнение. Миграцията или проникването на импланта в съседни органни структури (пикочен мехур, черва и др.) Се описва от време на време в доклади за случаи, но като цяло не играе числено значима роля в операцията на херния.
Най-важният критерий за резултат е и ще остане появата на повтаряща се херния. Чрез използване на алопластични материали честотата на рецидиви може да бъде намалена до доста под 10% [12].
Публикувано в: Der Allgemeinarzt, 2011; 33 (5) страници 40-44