Терапия на нарушения на липидния метаболизъм

Parhofer KG: Лечение на нарушения на липидния метаболизъм

Пархофер, Клаус Г.

Заден план: Нарушенията на метаболизма на мазнините са много чести. Те играят важна роля в процеса на атеросклероза и могат да бъдат лекувани ефективно. В допълнение към промените в начина на живот, интервенциите с наркотици са на преден план.

Метод: Извършено беше селективно търсене на литература.

Резултати: Нарушенията на липидния метаболизъм се класифицират като LDL хиперхолестеролемия, хипертриглицеридемия, смесена хиперлипопротеинемия или депресия на HDL холестерол. В допълнение, липопротеинът (а) може да бъде увеличен в комбинация с други липидни метаболитни нарушения или изолирано. Съгласно европейските препоръки, целевата стойност на LDL холестерол трябва да бъде определена в зависимост от общия сърдечно-съдов риск. Ако рискът е много висок, например ако е доказана атеросклероза, трябва да се намали нивото на LDL холестерол от 50%, но все още предстоят изследвания на крайните точки. Понастоящем употребата трябва да бъде ограничена до избрани случаи. Докато фибратите и омега-3 мастните киселини са били в състояние да предотвратят сърдечно-съдови събития в проучвания за монотерапия, няма допълнителна полза в комбинация със статини. Тези проучвания обаче показват неадекватен дизайн на изследването, така че все още предстои окончателна оценка на комбинациите при пациенти със смесени нарушения на липидния метаболизъм или хипертриглицеридемия.

Заключение: Съществува причинно-следствена връзка между хиперхолестеролемията и риска от съдови и сърдечно-съдови събития. Намаляването на LDL холестерола намалява степента на сърдечно-съдови събития.

Тясната връзка между хиперхолестеролемия и атеросклероза е известна още от проучванията на Anitschkow през 1913 г. (1). Но именно развитието на последните 20 години показа терапевтичния потенциал на това знание (2). Въпреки че първите успешни проучвания за понижаване на липидите са проведени преди 50 години, пробивът е постигнат през 1994 г. с проучването 4S, първото голямо проучване на статини (3). Намаляването на LDL холестерола със статини е много мощен подход за първична и вторична профилактика на сърдечно-съдови заболявания (4). Понастоящем терапията със статини е стандартно лекарство за всички форми на атеросклероза и, ако има подходящи рискови фактори, се използва и за първична профилактика (5). Въпреки че общата ситуация с данни е много убедителна, винаги трябва да се решава наново дали даден индивид ще се възползва от понижаването на липидите и кои терапевтични подходи трябва да се използват. Настоящата статия има за цел да осигури съдействие при отговорите на тези въпроси и по този начин да допринесе за избягване на недостатъчно, свръх и неправилно снабдяване в областта на понижаване на липидите.

Фамилна хиперхолестеролемия като модел на заболяване

Към днешна дата фамилната хиперхолестеролемия, която се характеризира с появата на изразена преждевременна коронарна артериална болест (ИБС) и много високи стойности на LDL холестерол, е най-солидното и убедително доказателство за тясната причинно-следствена връзка между повишаването на LDL холестерола и Атеросклероза (6). Много изследвания през последните години обаче показват, че фамилната хиперхолестеролемия е само крайната форма и че връзката между LDL холестерола и атеросклерозата се простира по целия спектър от генетично определени много ниски до изключително високи стойности (7).

От генетика до интервенция

Проучването IMPROVE-IT обаче повдига и нови въпроси: Не е ясно защо нито сърдечно-съдовата смъртност, нито общата смъртност дори са били повлияни елементарно. Също така е забележимо, че ползата е практически доказана изключително при диабетици.

В обобщение, въз основа на наличните данни днес, може да се приеме, че понижаването на LDL холестерола води до намален процент на сърдечно-съдови събития. Въпросът дали това обикновено се отнася за всички мерки за понижаване на LDL холестерола остава отворен, но е вероятно (поне за подходи, които водят до ускорено елиминиране на LDL холестерол от плазмата).

Промени в концентрацията на други липиди

Въпреки че данните за LDL холестерола са ясни, атерогенната сила на други липидни промени е по-трудна за оценка. Тъй като хипертриглицеридемията почти винаги се придружава от намаляване на HDL холестерола, отдавна не е ясно дали хипертриглицеридемията или по-ниският HDL холестерол са отговорни за повишения сърдечно-съдов риск. Сега е известно, че липопротеините, богати на триглицериди, причиняват сърдечно-съдов риск (11–14). Нивата на HDL холестерол са добри маркери на риска, но не са цел за лечение (15). Друг липидологичен фактор, причинно свързан с атеросклерозата, е липопротеинът (а) (16). Това е LDL частица, която съдържа апопротеин (а) като допълнителен протеин. Функцията и метаболизмът на този липопротеин все още са неизвестни (16, 17).

Обсъждане на целевите стойности на насоките

В момента се провежда интензивна дискусия по въпроса как намерените доказателства могат да бъдат превърнати в конкретни препоръки за действие. Националните и международните общества са съгласни с това

трябва да се фокусира върху високорискови пациенти с доказана атеросклероза или множество рискови фактори
Мерките за промяна на начина на живот са от голямо значение
В контекста на лекарствената терапия понижаването на LDL холестерола на основата на статини играе ключова роля.

дали трябва да се постигнат определени целеви стойности или да се препоръча определена доза статини
каква роля играят другите липидопонижаващи агенти (нестатини) при понижаването на LDL холестерола, но също така и при лечението на други нарушения на липидния метаболизъм
как и дали хипертриглицеридемията трябва да се лекува с лекарства.