Терапия на бъбречни камъни с терапия с ударна вълна или операция
Преглед на възможностите за терапия при камъни в бъбреците
 |
| Размер и местоположение на камъка | Първи избор | Алтернативни терапии |
| Дистален камък на уретера 10 mm | 1. URS 2. ESWL | Лапароскоп. Уретеротомия за големи камъни |
| Проксимален камък на уретера 10 mm | URS или ESWL | 1. PNL (антеграден URS) 2. лапароскоп. Уретеротомия за големи камъни |
| Бъбречен камък 20 мм | PNL | 1. ESWL (+ DJ) 2. Нефролитотомия |
| Долен бъбречен камък 10–20 mm | PNL | 2. гъвкав URS 2. ESWL (*) |
| Инфектиран застой на урина бъбрек | DJ или PCN | |
| Steinstraße до ESWL без оплаквания | Консервативен | 1. ESWL 2. URS |
| Steinstraße до ESWL с оплаквания | URS, PCN или ESWL | DJ |
| Каменен път към ESWL с треска | PCN | DJ |
Камъни в бъбреците и камъни в уретера: консервативна терапия
Консервативна терапия на уретерален камък:
Камъни в уретера 6 mm, шансът за спонтанна загуба е 5%. Колкото по-дистален е камъкът, толкова по-вероятно е спонтанен изход. Почти всички камъни, които се отделят спонтанно, се случват в рамките на 6 седмици от появата на симптомите. Противопоказания за консервативната терапия на уретерния камък са инфектираният бъбрек със застой на урината, разкъсването на форникса, рефрактерна колика, постоянна конгестия в урината и ниска вероятност от спонтанно преминаване.
Принципи на терапия:
При консервативната терапия на уретерния камък обучението на пациента за възможността за повтарящи се колики и предписването на спешни лекарства е елементарно.
- Много течности и упражнения.
- Диклофенак 50 mg 1–0–1 срещу оток на стената на уретера при камъни в уретера и за облекчаване на колики.
- Ако е необходимо, допълнителни болкоуспокояващи като Метамизол 500-1000 mg перорално.
- В случай на превезикални камъни в уретера, извънкласното приложение на α1A блокер (тамсулозин, алфузозин) може да облекчи болката и да ускори отстраняването на камъни. Други ефективни лекарства без одобрение или достатъчно проучвания: Nifedipine, Rowatinex.
- Прилагането на антихолинергик (напр. Бутилскополамин) не показва ефект в няколко проучвания (Kallidonis et al., 2011).
Консервативна терапия на камъни в бъбреците:
Не трябва да се лекуват камъни в бъбреците, по-малки от 5 мм, които могат да излязат спонтанно. Ако пациентът пожелае, камъните на чашката, които се нуждаят от лечение, също могат да се наблюдават при ежегодни прегледи; инвазивната терапия е необходима само ако има значително увеличение на размера или симптомите. Това не се отнася за пилоти, шофьори на дълги разстояния или сходни професионални групи. Клиничното значение на малките остатъчни камъни в бъбреците след ESWL е противоречиво; те често се лекуват консервативно. Важно е да се вземе предвид съпътстващата болест, когато се взема решение за терапия.
Премахване на задръстванията на урината
Индикации за спешни случаи:
Инфектиран бъбречен стазис на урина, болка, която не може да бъде повлияна от лекарства, руптура на форникс с урином, уросепсис или значителна остра бъбречна недостатъчност.
Технология:
Екстракорпорална литотрипсия на ударна вълна (ESWL) на камъни в бъбреците и уретера
Показания за ESWL:
ESWL е подходящ за терапия на камъни в бъбречната чашка и камъни в бъбреците в таза с диаметър 0,5–2 cm, за камъни в двете горни трети на уретера, евентуално и в дисталния уретер, вижте таб. Терапия на уролитиаза в зависимост от размера и местоположението].
Техническо изпълнение и усложнения на ESWL:
Вижте глава Хирургични техники/ESWL.
Резултати от ESWL:
Средно за всички места на камъни, приблизително 73% от пациентите са без камъни след 3 месеца. Важен фактор за успеха на лечението е предписването на лекарства за преминаване на камъни (виж по-горе), тъй като всички дезинтегриращи трябва да преминат през уретера.
Конкременти на чашката:
Без камъни може да се постигне до 40-78% с по-ниски чаши. Малко по-висок процент на успех от 64–85% може да се отчете при камъни в горната чашка. Успехът на изчистването на камъни от долните чашелни групи зависи от диаметъра и дължината на шийките на чашката, както и от ъгъла между уретера и долните чашелни групи.
Камъни в бъбреците и уретерите:
Свободата на камъни може да бъде постигната до 90%.
Предиктори за успешен ESWL:
Камъни в горната и средната чашка, камъни с неправилна повърхност и разнородна вътрешна структура, структурни камъни.
Предсказатели за липса на свобода на камъка според ESWL:
Долни чашечни камъни, чашковидни камъни с тесни и дълги шишки на чашката, камъни от брутит, камъни с гладка повърхност и хомогенна вътрешна структура, плътност на камъните над 970 HU, голямо разстояние от камък до камък> 10 cm. Цистиновите камъни са неподходящи за терапия с ESWL.
Уретерореноскопия (URS)
Показания за URS:
средни и дистални уретерални камъни. С увеличаване на техническото подобрение на гъвкавите инструменти и интралуминалното разпадане на пикочните камъни, проксималните уретерални камъни и камъни в бъбреците с размер до 15 mm също могат да бъдат лекувани с уретерореноскопия.
Техническо изпълнение на URS:
вижте глава Хирургични техники/Уретерореноскопия (URS). Малки уретерални камъни се извличат с контур Dormia или форцепс. По-големите камъни могат да се дезинтегрират; за това се предлагат механични литотриптори или лазерни устройства. Висококачествените камъни в уретера също могат да се изтласкат в бъбречното легенче с помощта на URS и да се разпаднат с ESWL.
Резултати от URS:
90% от долните и 60% от горните камъни на уретера могат да бъдат премахнати от URS за една сесия. С по-новите методи (гъвкав URS с холмиев лазер) ставките без камъни над 90% се публикуват и за камъни в горната част на уретера.
Перкутанна нефролитотомия
Перкутанната нефролитотомия има различни съкращения: PCNL или PNL. Синоним: перкутанна нефролитолапаксия.
Показания за перкутанна нефролитотомия:
Камъни в бъбреците с размер над 2 cm, камъни в долната чашка от 10 mm и с резистентни към терапията ESWL камъни в бъбреците. С увеличаване на миниатюризацията, заболеваемостта от PNL може да бъде намалена и индикацията е разширена в ущърб на ESWL [виж табл. Терапия на уролитиаза в зависимост от размера и местоположението].
Техническо изпълнение на перкутанната нефролитотомия:
вижте глава Хирургични техники/Перкутанна нефролитотомия.
Резултати от перкутанна нефролитотомия:
висок просвет от камъни, до 90%.
Отворени каменни операции
В случай на ендоскопска терапия-огнеупорни пикочни камъни и следователно изключения запазени. Проверката на бъбречната функция е задължителна преди санирането на камъни.
Нефролитотомия за камъни в бъбреците:
с пълно изливане на камъни, ако се желае процедура в една стъпка (напр. деца). В случай на стесняване на уретера, корекция и отстраняване на камъни може да се търси за една сесия, както и стенози на шийката на чашката или дивертикулите на чашката.
Уретеротомия за камъни в уретера:
полезно само при много големи камъни в уретера (възможно лапароскопски).
Нефректомия:
Обща метафилаксия на пикочните камъни за (повтарящи се) камъни в бъбреците
Ако основната диагноза е нормална и няма рискови фактори за рецидивираща нефролитиаза, се препоръчват следните превантивни мерки за камъни в бъбреците (Siener and Hesse, 2006):
Хидратация:
Увеличение на количеството, което пиете до диуреза> 2,0 l. Равномерно разпределение на количеството напитка през деня, d. H. Пийте и през нощта. Неутрални за урината напитки, които само разреждат състава на урината (електролити, рН), са подходящи: минерална вода (с ниско съдържание на калций и хидроген карбонат), чешмяна вода, билков чай и разредени плодови сокове. Неподходящи напитки са захарните лимонади, твърде много кафе или черен чай и алкохолни напитки.
Хранене:
Намаляване на количеството животински протеини в диетата. Увеличаване на дела на плодовете, зърнените продукти и зеленчуците. Избягвайте зеленчуци, съдържащи оксалова киселина като спанак, швейцарска манголд или ревен. Без намаляване на приема на калций, целта е прием на 1000 mg калций на ден. Въздържайте се от алкохол.
Телесно тегло:
Затлъстяването и свързаните с тях хранителни режими са рисков фактор за рецидивираща нефролитиаза. Целта е нежно, дългосрочно намаляване на телесното тегло с горното Промяна на диетата, увеличаване на количеството, което пиете и комбиниране на мерките с физическа активност. Диетата на гладно и едностранчиво е противопоказана.
Фармакологична метафилаксия на пикочните камъни
Основата на успешната фармакологична метафилаксия на пикочните камъни е, в допълнение към точната метаболитна диагностика, съответствието на пациента, това също трябва да бъде отразено в последователното прилагане на горното. Отразявайте основните мерки.
25% от пациентите с камъни ще имат чести рецидиви. Таблица 3.1 предоставя информация за рисковите групи, които се възползват от фармакологичната метафилаксия на пикочните камъни.
Калциево-оксалатни камъни:
Избраните агенти за профилактика на калциево-оксалатни камъни са алкални цитрати или натриев бикарбонат. И двете вещества намаляват реабсорбцията на цитрат в проксималния канал и по този начин подобряват инхибиторните свойства на урината. Работната група пикочни камъни на Академията на немските уролози (Straub et al., 2005) има медицински препоръки за следните метаболитни съзвездия:
Екскреция на калций 5-8 mmol/d:
Алкален цитрат 9–12 g/d, алтернативно натриев бикарбонат 1,5 g 1–1–1 p.o.
Екскреция на калций над 8 mmol/d:
Алкален цитрат 9–12 g/d, алтернативно натриев бикарбонат 1,5 g 1–1–1 p.o. Допълнително приложение на калций-съхраняващи диуретици като хидрохлоротиазид 25 mg/d, ако е необходимо увеличете до 50 mg/d.
Екскреция на цитрат под 2,5 mmol/d:
Екскреция на оксалат 0,5–1 mmol/d:
Диета с ниско съдържание на оксалати, прием на калций, разпределен с храна от около 1000 mg/ден, прием на магнезий, разпределен с храна от 200–400 mg/ден (не в случай на бъбречна недостатъчност).
Екскреция на оксалат над 1 mmol/d:
вероятна е първична хипероксалурия и лечението трябва да се провежда в специализиран център. Използват се високо ниво на разреждане на урината, дози пиридоксин, алкални цитрати и магнезий. Въпреки всички опити за наркотици, съществува риск от терминална бъбречна недостатъчност. Болестта може да се лекува причинно само с комбинирана трансплантация на черен дроб и бъбрек.
Екскреция на пикочна киселина над 4 mmol/d:
Диета с ниско съдържание на пурини, алкален цитрат 9–12 g/d, алопуринол 100 mg/d. Увеличение на дозата на алопуринол до 300 mg/d от серумна концентрация на пикочна киселина над 380 μmol/l с адекватна бъбречна функция.
Екскреция на магнезий под 3 mmol/d:
Магнезий, разпределен по време на хранене от 200–400 mg/ден (не в случай на бъбречна недостатъчност).
Калциево-фосфатни камъни:
Причините за калциево-фосфатни камъни включват хиперпаратиреоидизъм, бъбречна тубулна ацидоза и инфекции на пикочните пътища. Терапия по избор за Хиперпаратиреоидизъм е хирургично отстраняване на паращитовидните жлези с автоложна трансплантация в мускулите на ръката. В бъбречна тубулна ацидоза фокусът е върху приложението на алкални цитрати или натриев бикарбонат. Алкален цитрат 9–12 g/d, алтернативно натриев бикарбонат 1,5 g 1–1–1 p.o. Допълнително приложение на калций-съхраняващи диуретици като хидрохлоротиазид 25 mg/d, ако екскрецията на калций надвишава 8 mmol/24 h урина, ако е необходимо увеличете до 50 mg/d.
За лечение на инфекциозните камъни вижте следващия раздел.
Ако са изключени хиперпаратиреоидизъм, инфекциозен камък и бъбречна тубулна ацидоза, се препоръчва подкисляване на урината с L-метионин 200–500 mg 1–1–1 (целево рН 5,8–6,2). Ако екскрецията на калций е повече от 8 mmol/24 h урина, се дава хидрохлоротиазид 25 mg (ако е необходимо увеличение до 50 mg/ден), за да се намали екскрецията на калций.
Инфекциозни камъни:
Постоянно алкалната урина (pH> 7) в дневния профил на pH на урината е новаторска. Пълното отстраняване на камъни, подходяща продължителна антибиотична терапия, разреждане на урината и подкисляване на урината с L-метионин 200–500 mg 1–1–1 (целево рН на урината 5,8–6,2) са решаващи за успешната терапия.
Камъни с пикочна киселина:
Основните причини за образуването на камъни в урината са хиперурикозурия и ригидна твърдост на рН на урината (стойности на рН под 6). Основната профилактика е диета с ниско съдържание на пурини, разреждане на урината и алкализиране на урината с алкални цитрати или натриев бикарбонат, целево рН на урината 6,2–6,8. За хемолизата на камъни с пикочна киселина трябва да се цели рН на урината от 7,0–7,2. Алопуринол 100 mg/d за намаляване на хиперурикозурията, увеличаване на дозата на алопуринол до 300 mg/d от серумна концентрация на пикочна киселина над 380 μmol/l в зависимост от бъбречната функция.
Цистинови камъни:
Диуреза> 3,5 l при възрастни, алкализиране на урината с алкални цитрати (целево рН над 7,5), намаляване на животински протеин, аскорбинова киселина до 5 g дневно. В случай на секреция на цистин над 3 mmol/ден под горното Показана е орална терапия с тиопронин. Дозировката първоначално 250 mg 1–0–1, възможно е увеличение до 2 g/ден.
Ксантинови или 2.8 дихидроксиаденинови камъни:
Разреждане на урината и диета с ниско съдържание на пурин. Алопуринол за 2,8 дихидроксиаденинови камъни.
литература Камъни в бъбреците
Калидонис, П.; Liourdi, D. & Liatsikos, E. Медицинско лечение при бъбречна колика и експулсиране на камъни
Eur Urol Suppl, 2011 г., 10, 415-422.
Moe 2006 M OE, O. W.: Камъни в бъбреците: патофизиология и медицинско управление.
В: Lancet
367 (2006), № 9507, стр. 333-44
Р. Синер и А. Хесен. [съвременна обща метафилаксия на каменна болест. нови рискове, нови доказателства, нови препоръки].
Уролог А, 45 (11): 1392, 1394-1392, 1398, ноември 2006 г.
M. Straub, W. L. Strohmaier, W. Berg, B. Beck, B. Hoppe, N. Laube, S. Lahme, M. Schmidt, A. Hesse и K. U. Koehrmann. Диагностика и метафилаксия на каменна болест. консенсусна концепция на националната работна комисия по каменна болест за предстоящите насоки за уролитиаза в Германия.
World J Urol, 23 (5): 309-323, ноември 2005 г.