Терапевтично управление на полипа на ларинкса
Терапевтичен подход на полипи в ларинкса
Първо публикувано: 23 май 2018 г.
Редакционна група: MEDICHUB MEDIA
ДВЕ: 10.26416/Orl.39.2.2018.1723
Резюме
Ларингеалните полипи са най-честите доброкачествени тумори на гласовите гънки. Най-характерният клиничен признак е доминиран от внезапната поява на дисфония, която става постоянна във времето. Злоупотребата с глас е инкриминирана в литературата като преобладаващ етиологичен фактор. Често полипът на гласовата гънка е едностранен, разположен е в мембранната част на гласовата гънка и може да достигне достатъчен размер, което води до последователна обструкция на глотиса. Авторите представят основния терапевтичен подход, приложен върху пациент, приет в клиниката с тази доброкачествена патология. Терапевтичното управление се състоеше от пълна резекция на тумора, използвайки ендоскопски техники „студена стомана”, комбинирани с CO2 лазер, последвано от следоперативна речева терапия.
Обобщение
Полипът на ларинкса е най-често срещаният доброкачествен тумор на гласните струни. Клиничната картина, определена от тази патология, е доминирана от дисфония, която се появява внезапно и придобива постоянен характер. От етиологична гледна точка вокалното насилие е цитирано в литературата като причинен фактор. Често вокалният полип е едностранно, в мембранната част на гласната струна, и може да достигне големи размери, с последваща поява на глотична обструкция. Авторите имат за цел да представят основните елементи на терапевтично поведение, прилагани в случай на пациент, приет в нашата клиника с тази патология. Терапевтичното управление се състоеше от пълна аблация на туморната формация, ендоскопски, като се използват комбинирани техники (студени инструменти, CO2 лазер), последвано следоперативно от адекватно фонаторно възстановяване.
Полипът на гласната струна е доброкачествен тумор, който причинява различни нарушения на гласа, засягащи качеството на живот на пациентите (1). Среща се най-често при мъже на възраст между 30 и 50 години, а доминиращият симптом при тази патология е дисфония (2) .
Етиопатогенен, вокален полип възниква в резултат на вокална травма (злоупотреба с гласа и неправилна вокална техника). Неговият генезис включва интензивни гласови усилия за ограничен период от време: викове, писъци, кашлица, настинки, важни конфликти (3). Други фактори, допринасящи за това, са тютюнопушене, консумация на алкохол, вече съществуващи възпалителни лезии, гастроезофагеална рефлуксна болест, някои лекарства (ацетилсалицилова киселина) или неадекватна хидратация.
По отношение на местоположението гласовият полип често е уникален и се среща в свободния ръб на гласната струна, но може да бъде открит и в горната или долната му страна. Ако се намира в свободния ръб на гласната струна, той прекъсва нормалното вибрационно движение, като увеличава неговата маса и впоследствие намалява епителната подвижност, причинявайки глотична недостатъчност в различна степен.
Механична травма, възникнала в ларинкса с хронично възпаление, причинява увреждане на съдовата базална мембрана, капилярна пролиферация, тромбоза, локални микрокръвоизливи и фибринозен ексудат (4) .
Симптомите са доминирани от появата на дисфония, която има внезапно начало и се дължи на остър ларингит. Дисфонията придобива постоянен характер, с обостряния и регресии, без гласът да възвърне нормалните си характеристики (3). Гласът е дрезгав и ветровит, понякога суров и рядко битонен (плаващи полипи) (5). В няколко случая обаче с влошаването на клиничната картина откриваме и диспнея, особено при големи, педикулирани полипи на ларинкса, които плават в субглота. Някои пациенти могат също да съобщят за наличие на дразнеща суха кашлица или дори чуждо усещане (2) .
От анатомопатологична гледна точка вокалният полип може да се класифицира на оточен и ангиоматозен. Ангиоматозният полип е тумор с епителна природа, със собствена конюнктуално-съдова ос. Според много автори хеморагичните ларингеални полипи са най-честите доброкачествени лезии, които засягат гласните струни и засягат по-често мъжете, като често се намират в предните две трети от гласните струни (6). Вокалният полип също показва променливост по отношение на имплантацията. По този начин той се разделя на педикулиран полип, педикълът, към който е прикрепен към повърхността на кордата, му позволява да плава над- или субглотично с дихателни движения или във фонация и приседнал, понякога с широка основа за имплантиране, включваща предишните две трети от кордата. глас.
Лечението на гласовите полипи е фонохирургично, като целта на операцията е пълното изрязване на лезията, като се зачита свободният ръб на гласната струна. Вокалната терапия е свързана преди и следоперативно, за да се намали напрежението в мускулите на ларинкса.
Авторите представят клиничния случай на 43-годишен пациент, пушач, известен с анамнеза за захарен диабет тип 2, неусложнен, при лечение с орални антидиабетни средства и есенциална хипертония. Пациентът беше приет в нашата клиника за началото, преди 6 месеца, на персистираща и прогресираща дисфония, която не показа подобрение при лечението.
От клинична гледна точка пациентът е имал разговорен глас с нисък тон, глух, суров тембър, гласова умора и усещане за чуждо тяло, с дразнене на ларинкса.
Ендоскопското изследване разкрива приседнал ангиофиброматозен тумор, разположен в кръстовището на предната трета със средната трета на дясната гласова струна. И двете гласови струни имат променлива хиперемия и удебелен морфологичен вид (Фигура 1).
Локалният и общ биологичен контекст на пациента позволяват като терапевтично решение извършването на суспендираната микроларингоскопия със СО2 лазерна аблация на полипозната туморна формация на нивото на дясната гласова струна и насочването й към хистопатологично изследване. Работните параметри на CO2 лазера бяха представени чрез използване на непрекъснат импулс при мощност P = 2-4 W, а за режима на сканиране на леглото за вмъкване на тумора беше използвана същата мощност (фигура 2).
Постоперативно пациентът поддържаше абсолютна гласова почивка в продължение на три дни и относителна гласова почивка до 10 дни и като се започне със седмия следоперативен ден беше въведено подходящо ортофонично лечение. Първата част от вокалната терапия изискваше релаксиращи упражнения, целящи отпускане на пациента и особено отпускане на ларинкса, мускулите на врата (стерноклеидомастоидни мускули) и долната челюст. Релаксационните упражнения бяха комбинирани с костодиафрагмални дихателни упражнения; предимно се използва дишане с въздух. Продължихме с метода на акцента, използването на бръмчене и дъвчене на звук, установявайки комфортния вокален регистър на пациента от мястото, където започва моделирането на гласа. Експлозивни и фрикативни съгласни, разделени и/или комбинирани, бяха въведени върху устойчивата дихателна опора, след което бяха направени подчертани фонации, придружени от движение. Продължихме с класическия модул от упражнения за хиперфункционална дисфония, целящ намаляване на хиперкинетичното фонетично поведение, фиксиране на гласа в маската, чрез използване на резонансните кухини, гъвкавост и хомогенизиране на говоримия гласов регистър.
Еволюцията е благоприятна, ендоскопският контрол след един месец следоперативно показва нормална реепителизация, без значителни белези на гласната струна, нормална, симетрична подвижност на двете гласни струни и пълно възстановяване на разговорния и извикания глас (фигура 3).
Патологичното изследване удостоверява диагнозата ангиофиброматозен полип в дясната гласова струна.
Фонаторната функция е незаменима в човешкото здраве, всяко гласово разстройство може да причини значителни социално-професионални дисбаланси (7) .
Вокалният полип, който е най-често срещаната доброкачествена туморна лезия на ларинкса, допринася за увреждането на социалния живот на пациентите.
Представеният клиничен случай потвърждава данните за етиопатогенезата, открити в литературата, като пациентът е мъж на възраст през четвъртото десетилетие, който на фона на хронично пушене и съществуващи лезии на хроничен катарален ларингит се развива след гласова ангиоматозна полипоидна лезия. вторично на микроваскуларна травма, която може да се образува в базалната мембрана и повърхностния слой на ламина проприа (8) .
Доминиращият симптом, който се среща, е дисфония и гласът на пациента може да бъде включен в скалата GRABS, както следва: G1-R1-A0-B2-S0. След като се появят, гласовите полипи не ремитират спонтанно и гласът има прогресивни дългосрочни промени и пациентите могат да свикнат с това. Повтарящите се хеморагични събития в полипа, на фона на злоупотреба с глас, причиняват увеличаване на обема на тумора след всяко несвоевременно гласово усилие и появата на относителен респираторен риск, в условия на остър ларингит, който може внезапно да допълни обема на полипа (3) .
Ларингоскопичният вид на гласовите полипи варира в зависимост от местоположението, основата на имплантацията, обема, цвета и формата. Най-често срещаме едностранни полипи, кръгли на вид, с видима васкуларизация, които влизат в основата на полипа. Полипите се класифицират, в зависимост от ларингоскопския външен вид, в оточни и ангиоматозни, като последните са по-чести, като се оценява в литературата около 65% (5.9). Понякога едностранният гласов полип причинява поява на декубитална лезия на контралатералната гласова струна.
За определяне на положителната диагноза най-често е достатъчен ендоскопският преглед на ларинкса, който подчертава желатинозния или хеморагичния полип, разположен в свободния ръб, долната или горната част на гласната струна, и позволява да се оцени неговият размер и да се оцени подвижността на гласните струни. Ендоскопското изследване позволява подробно изследване на ларинкса, с визуализация на първичната лезия, както и на съществуващи хронични лезии или признаци, предполагащи ларингофарингеален рефлукс или други предразполагащи фактори (2) .
Факт, който трябва да запомните, е, че състоянието се повтаря, особено в условията на злоупотреба с глас, има и възможност за злокачествена дегенерация, така че диагнозата за сигурност винаги ще бъде хистопатологична.
Терапевтичното управление на това състояние е както хирургично (фонохирургия), така и нехирургично, чрез изпълнение на упражнения с ролята за подобряване на фонаторната функция. Някои автори, като Sataloff, препоръчват в случай на малки вокални полипи, вокална почивка и кортикостероидна терапия с ниски дози в продължение на няколко седмици (3). Повечето автори препоръчват пре- и следоперативно превъзпитание на гласа, за да се потисне поведението на гласовото претоварване (3) .
Хирургичната аблация на полипа се извършва чрез окачена микроларингоскопия, с изрязването му със студени инструменти или с помощта на лазер. Целта на операцията, независимо от избрания подход, включва пълната резекция на тумора, със запазване на свободния ръб на гласната струна, за да се предотврати появата на прибиращи се белези или ятрогенни глезени, които пречат на гласовото възстановяване (2). Предимството на използването на CO2 лазер е възможността за извършване на фина ексцизия, както поради малкия диаметър на светлинното петно, така и поради променливата мощност, така че разрушаването на тъканите да е минимално, което клинично води до по-бързо възстановяване на пациента.
Непрекъснатият работен импулсен режим на лазера, използван за изрязване на образуването на тумор на ларингеална полипоза, осигурява превъзходен контрол на хемостазата, чрез запечатване на капилярите срещу студените инструменти, улеснявайки повишената прецизност на разреза и дисекцията. Той също така осигурява, чрез промяната на работната мощност, намален топлинен ефект. Точността на хирургичната процедура е много по-висока, защитавайки целостта на гласовия лигамент.
Следоперативното видеостробоскопско изследване улеснява наблюдението на затварянето на глотиса и позволява оценка на вибрационната динамика на нивото на кордалния ръб, където е извършена резекцията.
Постоперативно гласовата почивка е много важна и трябва да се поддържа в продължение на три до шест дни, след което ще се проведе гласова терапия. В случай на гастроезофагеален рефлукс, свързаното с него лечение ще продължи няколко месеца, а излагането на професионални рискове и тютюнопушенето е забранено (2) .
Вокалната хигиена е първата стъпка в гласовата терапия. На пациента се обяснява как се произвежда гласът и се идентифицират поведенията за злоупотреба с глас, които могат да причинят травма на лигавицата на ларинкса (прекомерно говорене, силен глас, използване на неадекватна честота, прекомерна кашлица, гласови кръвоизливи), които ще бъдат коригирани по-късно.
Вокалната терапия включва определени техники, които прилагаме в зависимост от фонаторното поведение на пациента, наблюдавано при фиброскопския преглед (антеропостериорна контракция, намаляване на странично-страничния диаметър на ендоларинга, твърда глотална атака, прекомерно повдигане/понижаване на ларинкса при фонация, участие на гласовите ленти във фонацията ). Тези модули за упражнения са предназначени да намалят хипертракцията на ларинкса и да подобрят вибрациите на лигавицата на гласните струни.
Полипът на гласната струна е най-често срещаният доброкачествен тумор на ларинкса. Клиничната картина е доминирана от персистираща дисфония, която не се повлиява от лечението.
Диагнозата най-често се установява ендоскопски, като най-често срещаният вокален полип е ангиоматозният полип.
Съвременният терапевтичен мениджмънт е представен от ендоскопско хирургично лечение, с пълна СО2 лазерна аблация на туморната формация, удвоена с упражнения за превъзпитание на гласа. Ролята на последните не трябва да бъде сведена до минимум, тъй като в началото на заболяването е механизъм на гласово претоварване, който продължава дори след операцията, факт, често пропускан в ежедневната практика, където хирургията успява да лекува ефекта, без да коригира причината (злоупотреба вокален).
Конфликт на интереси: Авторите не декларират конфликт на интереси.