Терапевтични въпроси за туберкулоза и ХИВ коинфекция - Swiss Medical Review
обобщение
Туберкулозата (ТБ) е най-често срещаното опортюнистично заболяване при пациенти, заразени с вируса на човешката имунна недостатъчност (ХИВ). Смъртността, предизвикана от тази коинфекция, може да бъде намалена чрез въвеждането на антиретровирусна терапия. Въпреки това, управлението на ХИВ/ТБ коинфекция създава няколко проблема, включително възможната поява на взаимодействия между противотуберкулозно и антиретровирусно лечение и възпалителен синдром на имунно възстановяване (IRIS). Тази статия има за цел да уточни терапевтичните модификации, които трябва да се извършат в случай на активна туберкулоза при пациент, коинфектиран с ХИВ, лекарствените взаимодействия, които трябва да бъдат известни, и лечението, което трябва да се следва в случай на поява на IRIS.
Въведение
Туберкулозата (ТБ) е най-често срещаното опортюнистично заболяване в света. TB също е определящ критерий за СПИН. От 9,4 милиона нови случая на туберкулоза, диагностицирани в световен мащаб през 2009 г., СЗО изчислява, че между 11 и 13% от случаите са коинфектирани с ХИВ. 1 В Швейцария, според OFSP, този процент е 4,4% за периода 2005-2008 г. 2
Взаимодействията между ТБ и ХИВ са многобройни и променят епидемиологията, клиничното представяне и управлението на тези заболявания. Диагнозата на туберкулозата е трудна при коинфектирани хора, тъй като те са по-често асимптоматични от серонегативните пациенти, а рентгенологичните отклонения са по-малко специфични, включително по-малко изображения на кухината. Освен това директното изследване на храчки е по-често отрицателно.
Рискът от развитие на активна туберкулоза по време на латентна инфекция зависи от степента на имуносупресия. По този начин тройната антиретровирусна терапия играе основна роля за намаляване на честотата на активна туберкулоза с повече от 90%. Лечението на латентна туберкулоза (което не е разгледано в този преглед) също е ефективно при коинфекции, за да се предотврати прогресирането от латентна туберкулоза към активна туберкулоза. Тук предлагаме да се обърнем към три предизвикателства, срещани при лечението на активна туберкулоза и коинфекция с ХИВ:
кога да започне антиретровирусна терапия при пациент, лекуван от туберкулоза ?
Кои антиретровирусни молекули да се използват ?
Кои са основните усложнения от комбинираното антиретровирусно и туберкулозно лечение ?
Модалности на противотуберкулозно лечение
Лечението на туберкулоза при пациент, заразен с ХИВ, не се различава априори от лечението на ХИВ-отрицателен човек и се основава на комбинирано лечение (два месеца „интензивна“ четворна терапия, съчетаваща рифампицин, изониазид, етамбутол и пиразинамид и четири месеци терапия с двойно „консолидиране“, комбинираща рифампицин и изониазид) за обща продължителност от шест месеца. Неотдавнашен мета-анализ предполага обаче увеличаване на неуспеха и честотата на рецидиви, ако интензивната фаза на противотуберкулозно лечение се прилага периодично (три седмично), а не ежедневно. 3 По този начин препоръките на СЗО от 2010 г. за пациента, коинфектиран с ХИВ, препоръчват ежедневен прием по време на интензивната фаза; приемането му три пъти седмично е възможно само по време на фазата на консолидация, ако е под наблюдение (DOT, директно наблюдавана терапия). В случай на увреждане на централната нервна система, както при имунокомпетентни субекти, се препоръчва удължаване на лечението до дванадесет месеца. 4
Кога да започне антиретровирусна терапия при пациент на лечение на туберкулоза ?
Когато се диагностицира коинфекция с ХИВ/ТБ, лечението срещу туберкулоза трябва да започне възможно най-скоро. Отдавна се обсъжда най-доброто време за започване на антиретровирусна терапия. Предишни препоръки отлагаха въвеждането на антиретровирусни лекарства до приключване на антитуберкулозната терапия (последователно лечение). Обосновката беше да се насърчи терапевтичното придържане (намаляване на броя на таблетките на ден) и да се ограничат както лекарствените взаимодействия, така и страничните ефекти и появата на възпалителен синдром за възстановяване на имунната система. И обратно, ранното въвеждане на тройна терапия би намалило смъртността чрез намаляване на заболеваемостта и смъртността, свързани със СПИН (Фигура 1).
Балансът се накланя в полза на въвеждането от 2-ра седмица и преди 8-ма седмица от началото на противотуберкулозното лечение.
При пациенти с туберкулоза, засягаща централната нервна система, трябва да се има предвид забавеното въвеждане на тройна терапия. Всъщност рискът от поява на възпалителен синдром за възстановяване на имунната система излага тези пациенти на особен риск поради локализацията на тяхната инфекция: съществува особен страх от появата на туберкуломи с масов ефект и неврологични симптоми. В скорошно рандомизирано и контролирано проучване, проведено във Виетнам, което включва 253 силно имуносупресирани пациенти (среден брой CD4: 41/mm 3) с туберкулозен менингит, на дексаметазон, авторите не откриват никаква разлика в смъртността, че тройната терапия е въведени в рамките на две седмици след започване на противотуберкулозните лекарства или след два месеца. Нежеланите реакции от степен IV обаче са по-чести в групата на ранното лечение. 10
Кои антиретровирусни молекули да избера ?
Изборът на антиретровирусна терапия за туберкулоза зависи първо от анализ на кумулативните странични ефекти. Хепатотоксичността, която може да се очаква при използване на пиразинамид с ненуклеозидни инхибитори на ретротранскрипазата (NNRTI), или невротоксичност със ставудин или диданозин, едновременно предписани с изониазид (INH), са някои от тях. След това трябва да разгледаме фармакологичните взаимодействия, свързани с мощната индукция на цитохроми P450 (по-специално изоформата на CYP3A) от рифампицин. Очакват се взаимодействия с двете семейства лекарства, широко използвани в антиретровирусната терапия: NNRTIs и протеазни инхибитори (PI), чиито плазмени нива могат да намалят до субтерапевтични нива и да доведат до провали в контрола на виремия и следователно до загуба на ефективността на лечението. И обратно, няма значително взаимодействие между рифампин и нуклеозидни инхибитори на обратната транскриптаза (NRTI). 11.