Терапевтични и плейотропни ефекти на статините при първичната и вторичната профилактика на
ВЪВЕДЕНИЕ
През последните години липидологията претърпя дълбоки промени. Откритието на Браун и Голдщайн, носител на Нобелова награда за медицина, на липопротеиновия рецептор с ниска плътност е последвано скоро от откриването на нов терапевтичен клас. Този клас лекарства наистина революционизира терапевтичното управление на пациенти с хиперхолестеролемия. Това са статини или инхибитори на ензимния ключ към ендогенния синтез на холестерол. Статините са специфични и обратими инхибитори на този ензим. Действието преобладава на чернодробно ниво.
Тези лечения показаха техния мощен понижаващ холестерола ефект, неочаквана ефикасност за сърдечно-съдовата профилактика и добра поносимост в краткосрочен и средносрочен план. Освен това постепенно се появяват нови перспективи и все повече и повече се разширяват показанията.
Успехът на статините сега поставя реален проблем за общественото здраве с нарастващи въпроси относно цената и следователно необходимостта от подбор на популациите, които вероятно ще имат най-голяма полза от лечението. Както и да е, времето за съмнения относно вредната роля на холестерола и необходимостта от неговото лечение
вече са остарели. Необходимо е „просто“ да се подобри мониторингът на националните препоръки (или насоки) от лекарите и да се подобри спазването от страна на пациентите, които наистина се нуждаят от лечение, например чрез разработване на терапевтично образование.
СТАТИНИ КАТО ХИПОХОЛЕСТЕРОЛЕМИАНТ
СТАТИНИ И ТРИГЛИЦЕРИДИ
Настоящите данни подкрепят заключението, че триглицеридите в световен мащаб са независим рисков фактор за сърдечно-съдови заболявания [2-4]. Въпреки това, силата на предсказване на този параметър остава ниска, когато се вземе предвид HDL. По този начин нов профил на субект на риска е индивидуализиран и обхваща същата патология, определена от връзката на умерена хипертриглицеридемия, увеличаване на плътния LDL и хипоHDLemia. Тази комбинация от липидни аномалии създава висок риск, особено след като към този липиден компонент е необходимо да се добавят хипергликемия, хипертония и промени в хемостазата (дефект във фибринолизата поради увеличаване на PAI-1).
Статините, предлагани на пазара, имат препоръчителни дози като цяло подобна ефективност върху триглицеридите [5, 6]. Средно намаление от поне
20% могат да бъдат получени при пациенти с хипертриглицеридемия (с дислипидемия тип IIb или по-общо, чието ниво на триглицериди надвишава 200 mg/dl). Полученото намаление не зависи от дозата, но зависи от първоначалното ниво на триглицеридите. Като цяло остава по-нисък от този, получен при фибратите (- 30 до 50%). Аторвастатинът е малко по-ефективен за намаляване на триглицеридите, но този ефект се постига с високи дози и изглежда не включва механизъм, специфичен за молекулата. В действителност има намаляване на синтеза на VLDL, степента на което зависи от инхибирането на HMG CoA редуктазата [7]. С оглед на всички тези данни, мястото на статините в лечението на хипертриглицеридемия в момента се преразглежда [8].
СТАТИНИ И ДРУГИ ЛИПИДНИ ПАРАМЕТРИ
Наблюдавано е намаляване на концентрацията на плътен LDL, както и намаляване на концентрацията на IDL или остатъчни частици. Този ефект позволи разширяване на показанията до хиперлипидемия тип III. Налице е също така променливо, не зависещо от дозата увеличение на HDL-холестерол с всички статини. Въпреки това изглежда, че високите дози аторвастатин причиняват по-ниско повишаване на HDL холестерола. Понастоящем не е възможно да се каже дали този ефект е отрицателен. Всъщност това може да означава, че има увеличение на "обратното" връщане на холестерола. Ефектът от високите дози аторвастатин както в сравнение с ангиопластиката, така и непосредствено след инфаркта е добре документиран (проучване AVERT и MIRACL, представено на последния конгрес на Американска сърдечна асоциация ). И накрая, статините могат да увеличат концентрацията на Lp (a) главно при лица, които имат високи нива. Този ефект може да се счита за незначителен предвид голямото намаляване на сърдечно-съдовите събития със статини.
ГРАНИЦИ НА ЕФЕКТИВНОСТТА НА СТАТИНИТЕ
Мета-анализът на големите проучвания с правастатин потвърждава, че ефектът на статините под 125 mg/dl далеч не е демонстриран. Големи опити тестват хипотезата, че е необходимо да се намали LDL холестерола под тази граница. Поради тази причина препоръките във Франция са да се дава статин за вторична профилактика само ако LDL-холестеролът е по-голям от 130 mg/dl. Проучването VA-HIT [9], което е проучване за вторична превенция, направено с фибрат, заема свободното място. Това показва, че субектите с характеристики на плуриметаболичен синдром (висока честота на наднормено тегло, високо кръвно налягане в популацията) имат значително по-нисък процент на рецидиви на големи сърдечно-съдови събития под 1200 mg на ден гемфиброзил (- 22%). Лечението се дава на пациенти, чийто LDL-холестерол е средно под прага (125 mg/dl), над който статините ясно показват