Телесно страдание и агония на душата Терапевтична мрежа за хронична болка - PDF безплатно
Специализирани клиники за психиатрия и психотерапия Интердисциплинарно общество за психосоматична болкотерапия Телесно страдание и емоционална болка Терапевтична мрежа за хронична болка Информационно събитие в arcus Peine 17 декември 2009 г. Dr. мед. Клиника за социална психиатрия и психотерапия Rainer Jung AWO Психиатричен център Königslutter
Преглед на болката: произход, възприятие, форми Терапия на болката: мрежа от дисциплини Препоръки Резюме 2
Уводна болка: най-честата причина за ходене на лекар! Облекчаването на болката е свещена задача. Гален от Пергамон (129-199) 3
Въведение: Вашият собствен път към анестезия Психиатрия и психотерапия Интердисциплинарно общество за психосоматична терапия на болката 4
Въведение: Някои важни цифри Проучване на СЗО (1997) в 8 световни мегаполиса: 30% от анкетираните жители се оплакват от съответната хронична болка Федерално здравно проучване (1998): 10% от анкетираните се оплакват от силна до много силна болка 47% от анкетираните се оплакват от лека до умерена болка Болка 10% от страдащите от болка се оплакват от значителни ограничения в ежедневието. Приблизителна оценка (с недокладван брой): 5-8 милиона германци страдат от хронична болка (източник: Федерално министерство на образованието и научните изследвания) 5
Въведение: Някои важни цифри, свързани с болката, загубена работа и ранно пенсиониране причиняват годишни разходи в Германия от поне 25-30 милиарда евро. Хроничните разстройства на болката (особено на опорно-двигателния апарат) са втората най-честа причина за ранно пенсиониране в Германия. Хронична болка: тема от голямо медицинско и икономическо значение! (Източник: Федерално министерство на образованието и научните изследвания) 6
Преглед на болката: произход, възприятие, форми Болкотерапия: мрежа от дисциплини Препоръки Резюме 7
Какво е болка Старият декартов светоглед Рене Декарт (1596-1650) Човек: машина, създадена от Бог Няма връзка между тялото и душата Декарт, Де Хомин (1644) Няма болка без увреждане на тъканите 9
Какво е болка Болката от днешния изглед е неприятно усещане, което се приписва на тялото. психическото възприятие (усещане) за последиците от физическо или психическо нараняване (реално, заплашително или по-рано) процес, който не може да бъде обяснен само с физически процеси. Въз основа на дефиницията на IGSS (1979) 10
Какво е болка Болката е това, което казва пациентът, а не това, което може да се види в лабораторията или на рентгена! 11.
Какво е болка СЪЖАЛЯВАМЕ, НЕ МОЖЕТЕ ДА БЪДЕТЕ БОЛКИ: ПО КОМПЮТЪРНА ДИАГНОСТИКА СТЕ В ДОБРО ЗДРАВЕ. 12
Как възниква болката? Нива на обработка на болката мозъчен нервен тракт гръбначномозъчни пипала в нервните окончания: така наречените ноцицептори 13
Възприемане и обработка на болката Болевият стимул се филтрира в различни точки по пътя към мозъка. Ноцицептори 14
Възприемане и обработка на болка Памет на болката Защита на вратата или контрол на портата: Какво или колко е разрешено? 15-ти
Полезно низходящо възпрепятстване 16
Диференцирайте: остра болка хронична болка остра болка хронична болка Биологично разумно: предупредителен сигнал прясно увреждане Биологично вече не е разумно: няма ново увреждане 17
Диференцирайте: остра болка, хронична болка, остра болка Биологично разумно: предупредителен сигнал свежа болка атака болка Хронично повтаряща се (> 3-6 месеца) Биологично вече не е разумно: няма прясна повреда Хронична болка постоянна болка (> 3-6 месеца) Биологично вече не е чувствителна: няма симптом на ново увреждане опасност от независима клинична картина: хронична болестна болест 18
Пътища към хронична болезнена болест В началото обикновено има физическо или психическо нараняване, възпаление или тумор във връзка с остра болка. Може да възникне хронична болка: Ако основното физическо заболяване не се излекува. Когато нервните пътища и окончания останат свръхактивни. Ако острата болезнена ситуация води до промени в поведението, които благоприятстват хронифицирането: мускулно напрежение, облекчаващо поведение, страхове, депресия и много други. Когато острата душевна болка не зараства. 19-ти
Хроничната болка засяга не само тялото, но и душата и социалната среда. Чувства Мисли Поведение Изживяване на тялото Житейска история Социална среда Био-психо-социални взаимодействия! 20-ти
Чувства и болка Преживяване на болка Ефекти и емоции Честа локализация в мозъка Отрицателните чувства често се възприемат като болка. Болка в тялото Болка в душата Разделението между физически и психически разстройства е остаряло от гледна точка на днешната невробиология. 21-ви
Омагьосан кръг на хронична болка Преживяване на болка Вяра: Активна болка Страх от по-нататъшна болка Бездействие/избягване на мисли Чувства Поведение Хронично разстройство на болката, модифицирано след Петдесетница (2005) 22
Чести клинични снимки (селекция) Болка в гърба Главоболие (от напрежение, мигрена, свързана с наркотици) Болка в корема и гинекологична болка Синдром на фибромиалгия Ревматоидни заболявания Синдром на сложна регионална болка (Судек) Болка при херпес зостер Фантомна болка Туморна болка Душевна болка и други подобни v. м. 23.
Хронифициране на болката: Рискови фактори (I) Неадекватна физическа предварителна обработка (твърде много или твърде малко) Постоянен негативен стрес (частен + професионален) Преживявания на болка от насилие в детството Тежки физически заболявания с болка в детството История на депресия и тревожни разстройства Други страдащи от болка в семейството 24
Хронифициране на болката: Рискови фактори (II) Фиксиране върху единствената физическа причина (от пациент и лекар) Ако лекарят не открие нищо (достатъчно), пациентът не може (трябва) да има нищо! Мислене за катастрофи Самоукорение Страх и поведение на избягване Игнориране на собствените граници Няма устойчива комуникация в социалната среда Придобиване на болест: Социална среда Здравна система 25
Хронифициране на болката: рискови фактори (III) Това, което не ме убива, ме прави още по-силен. Фридрих Ницше Индиецът не познава болка. Карл Мей (?) Юнашки, но потенциално вредни! 26-ти
Хронифициране на болката: защитни фактори Устойчива връзка между лекар и пациент Ранно адекватно медикаментозно лечение на болка Устойчива социална мрежа Подходящо приемане на болестта Активиране на ресурсите Опит от предишно успешно управление на кризи 27
Преглед на болката: произход, възприятие, форми Болкотерапия: мрежа от дисциплини Препоръки Резюме 28
Терапия на болката Съвременната терапия на болката е мрежа: Лекари + други професионални групи в грижата за пациентите За лекари: Допълнителна квалификация в съответствие с указанията на медицинската асоциация (така наречената специална терапия за болка) Допълнителна квалификация по специална психотерапия на болката в развитие (за лекари и психолози, завършили психотерапевтично обучение или допълнително образование) Медицински персонал Физиотерапевти Ерготерапевти 29
Терапия на болката: частични методи Цялостна интердисциплинарна диагностика Обучение на пациенти Лекарствена терапия Специални инжекционни лечения Хирургични интервенции Релаксационни методи и хипноза Биофидбек Акупунктура Физиотерапия и трудова терапия Физически методи Психотерапия 30
Терапия за болка: Цялостна диагностика (I) Няма терапия без предварителна диагностика! Подробен преглед на (специалната) медицинска история Преглед на резултатите от предишни изследвания Допълнителни собствени изследвания Физически преглед Ако е необходимо допълнителни технически разследвания 31
Терапия за болка: Цялостна диагностика (II) Стандарт: Германски въпросник за болка Въпросник по специални теми като: Интензивност на болката Продължителност на болката Локализация на болката 32
Терапия за болка: Цялостна диагностика (III) Дневник на болката Записване на връзките между интензивността на болката, лекарствата и активността 33
Терапия на болката: Цялостна диагностика (IV) Хронична болезнена болест Възможни са смесени форми! видими анатомични увреждания, евентуално с психологически усложнения, функционални разстройства, евентуално с психични усложнения, психични заболявания с основния симптом на болка, последици от лечението, свързани с произшествия, тежко износване, възпаление, тумори и много други. Често: Лоша стойка, липса на упражнения и липса на тренировки, модифицирани според Egle (2009) Соматоформни болкови разстройства Синдром на фибромиалгия Посттравматично стресово разстройство Депресия, психоза и много други. 34
Терапия за болка: Цялостна диагностика (V) Относно концепцията за соматоформни разстройства на болката: Соматоформ: изглежда, че е физически обосновано, но няма физическа периферна причина. Казано по-просто: болката възниква директно в главата! Типичен представител: синдром на фибромиалгия 35
Терапия за болка: Цялостна диагностика (VI) По отношение на термина синдром на фибромиалгия: Симптоми: хронична, генерализирана болка в областта на мускулите, съединителната тъкан и костите Неточен термин: ревматизъм на меките тъкани Според настоящите научни познания: Няма периферна причина (външни хора постулират обратното !) Централно разстройство на обработката на болката До голяма степен биографични фактори на състоянието 36
Терапия за болка: обучение на пациента Психообразование: пациентът трябва да стане експерт по собственото си заболяване! Индивидуално консултиране или по-добре: групова работа Важни теми: Развитие и обработка на болката Видове болка Хронична болезнена болест = засегнати са тялото и душата Елементи на лечение Собствено счетоводство (дневници за болка) Инструкции за действие на себе си: Какво мога да направя? 37
Терапия за болка: Медикаментозна терапия Болкоуспокояващи (аналгетици) съгласно класификационната схема на СЗО Антидепресанти Антиконвулсанти Други лекарства Специален случай: Детоксикация и лечение на отбиване на предварително прилагани лекарства Лекарство: Обикновено перорално приложение или мазилка 38
Терапия за болка: Схема на ниво болкоуспокояващи СЗО Неопиеви болкоуспокояващи + Поддържащи други лекарства + Слаби болкоуспокояващи Опиум Неопиеви болкоуспокояващи + Поддържащи други лекарства + Силни болкоуспокояващи Опиеви болкоуспокояващи + Подкрепящи други лекарства Ниво I Ниво II Ниво III Примери: Аспирин парацетамол Новалгин Примери за диклофенак ибупрофен: Примери за трамален валорон: Морфин оксигезик фентанил 39
Управление на болката: поддържащи други лекарства Примери: Антидепресанти: Амитриптилин (Saroten R) Дулоксетин (Cymbalta R) Антиконвулсанти: Карбамазепин (Tegretal R) Габапентин (Neurontin R) Кортизон Прегабалин (Lyrica R) Защита на стомаха Лекарства против гадене и други 40
Терапия на болката: правила за лечение Индивидуална, медицинско контролирана дозировка и инструкции Приложение, стига да е необходимо Промяна на стратегията, ако предишната концепция е неефективна Перорално приложение възможно най-дълго Съвместно лечение на странични ефекти Лекарства никога, както се изисква, но винаги според фиксиран график и забавено (непрекъснато Освобождаване на активна съставка) Внимание: клопки! 41
Терапия за болка: медикаменти/опасности Лечението с лекарства е много често от съществено значение. Медикаментозното лечение крие и опасности: Когато се използва неправилно от лекаря, когато се използва неправилно от пациента Примери: Развитие на зависимост от някои лекарства Риск от усилване на болката от болкоуспокояващи (!) Болкоуспокояващи главоболия Засилване на болката след използване на опиум подобни болкоуспокояващи 42
Терапия за болка: Инвазивни процедури Инжекционни лечения (нервни блокове) Болкоуспокояващи помпи Хирургични интервенции 43
Терапия за болка: методи за релаксация и хипноза Активен пациент: Прогресивна мускулна релаксация според упражненията за въображение на Jacobson (PMR) Пасивен пациент: Хипноза 44
Терапия за болка: биологична обратна връзка Осигуряването на скрити процеси (напр. Мускулно напрежение) с техническа помощ позволява по-добър контрол чрез обратна връзка 45
Терапия на болката: физически методи при избор: топлина и студ приложения ултразвукова стимулация ток TENS: транскутанна електрическа нервна стимулация 46
Терапия на болката: Акупунктура, многократно доказателство за ефикасност при хронични болкови състояния Нарастващо значение като частичен метод в терапията на болката 47
Терапия за болка: Физиотерапия Движението е живот Физиотерапевтична функционална диагностика = важна добавка към медицинската диагностика Индивидуална физиотерапия: напр. Б. Лечение на нарушения на опорно-двигателния орган + инструкции за правене на себе си! 48
Терапия на болката: трудова терапия Движението е живот Професионална функционална диагностика = важно допълнение към медицинската диагностика Индивидуална трудова терапия: лечение на нарушена способност + инструкции как да действате сами! I.a. Практикуване на последователности на движение, свързани с ежедневието 49
Болкотерапия: психотерапия (I) 50
Терапия за болка: Психотерапия (II) Безпроблемен преход от психообразование към психотерапия По същество разумен (и необходим) компонент в цялостното лечение В зависимост от индивидуалната ситуация: започнете колкото е възможно по-рано Мерки за развитие: Специални предложения за определени болкови разстройства Специални предложения за основни или допълнителни психични заболявания Основни мерки: Обща психотерапия на болката 51
Терапия за болка: Психотерапия (III) Основни мерки: Първа цел: Индивидуално справяне, а не освобождаване от болка! Активен дизайн Свързано с поведението структурирано Ограничено във времето Привеждане в съответствие на основните мерки с методологията на поведенческата психотерапия, а не с методологията на задълбочена психологическа или аналитична психотерапия! 52
Терапия за болка: Психотерапия (IV) Основни мерки/теми: Разграничаване между болка и активност Баланс между прекомерна почивка и прекомерна активност Разграничаване между болка и чувство Отнемане на време за себе си Разбиване на перфекционизма Ставане по-способно на конфликт Научаване да се казва не Вербализиране на стресови събития, обиди и травми 53
Терапия за болка: Психотерапия (V) Основни мерки/теми: Какво има успокояващ ефект върху болката ми? Какво ме разсейва от болката ми? Какво ми помага да поддържам позитивното? Какво прави релаксацията за мен? Как мога да се наслаждавам въпреки болката си? Какво мога да направя конкретно, ако болката ми е лека, умерена или силна (индивидуален план стъпка по стъпка)? 54
Терапия за болка: Психотерапия (VI) Мерки/теми за развитие: Специални концепции за пациенти със соматоформни разстройства на болката (напр. Синдром на фибромиалгия) и/или последиците от травма. Допълнително се изисква: Терапевтично ноу-хау в дълбочина психологически или психоаналитичен метод, както и специална травма -Психотерапия! 55
Преглед на болката: произход, възприятие, форми Болкотерапия: мрежа от дисциплини Резюме на препоръките 56
Обобщение (I) Болката е резултат от вредни физически стимули и/или от негативни емоционални събития или спомени. Болката е специален вид вреден стрес за мозъка. Съществува невробиологично защитена връзка между болката в тялото и болката в душата. Хроничната болка е независимо заболяване със сложни физически, емоционални и социални последици. Болколечението е пътешествие с малки стъпки. Бъдете внимателни с терапевтичните обещания за спасение: Лечителите на вяра често са резачи на торби! 57
Резюме (II) Лечението на хронична болка изисква интердисциплинарна мрежа. Участващите професионалисти изискват допълнителна квалификация. Има смисъл да се комбинират индивидуално пригодени лекарства с физиотерапевтични, физически и психотерапевтични мерки. Психотерапия възможно най-рано и не като последна капка! Пациентът трябва да стане специалист по собствено заболяване. Пациентът трябва да бъде активно включен и инструктиран да действа независимо. 58
Къде мога да намеря конкретна помощ? Общопрактикуващ лекар като координатор! Вземете на борда специални терапевти за болка! Добрият болкотерапевт не дава само лекарства! Ако е необходимо, вземете второ мнение преди инвазивни мерки! 59
Развитие в региона Хелмщед Създаване на интердисциплинарна мрежа за болка: Психиатричен център AWO: Отделение по психотерапия Анестезиологична болница Хелмстед Резидентни специалисти по болкотерапия от различни дисциплини в по-голямата област От 2010 г .: Редовни интердисциплинарни конференции за болка Предложение на амбулаторна група за пациенти с болка 60