Съвременни принципи на лечение на остеопороза
Препис
1 Съвременни принципи на лечение на остеопороза 1 А.В. Глазунов, 2 Е.В. Жиляев 1 RMGU, 2 Главна клинична болница на Министерството на вътрешните работи на Руската федерация, Москва Цели на лечението Основната цел на лечението на остеопорозата (ОП) е да се намали рискът от фрактури (предимно на проксималните бедра и прешлени), които са свързани с най-голяма инвалидност и смъртност. Рискът от фрактура зависи от много причини, които не винаги са свързани със здравината на костите. Важен компонент на риска е склонността на пациента да пада. Способността на костта да издържа на механично напрежение се определя не само от степента на минерализация, но и от качеството на нейната микроархитектоника и силата на матрицата. Класически примери за ролята на микроархитектоника са остеопетрозата и резултатите от лечението с високи дози флуориди, когато честотата на фрактурите се увеличава значително, въпреки значително увеличената костна минерална плътност (КМП). Значението на силата на колагеновите и неколагеновите компоненти на костната матрица е добре илюстрирано от повишения риск от фрактури на костите при пациенти с различни вродени дисплазии на съединителната тъкан (включително синдроми на Марфан и Елерс Данлос), независимо от КМП ниво. За съжаление днес от всички изброени по-горе фактори наистина можем да повлияем само на VO2 max и честотата на паданията. Същите параметри могат да бъдат сравнително надеждно оценени преди и по време на лечението. Въпреки че има данни за естеството на ефекта върху костната микроархитектоника на някои лекарства, използвани при лечението на ОП, е преждевременно да се говори за възможността за насочената му корекция. Единственият наличен метод за оценка на качеството на костната структура е хистологичното изследване на костни биопсии все още не се използва широко. Избор на пациенти за лечение Основните клинични прояви на AP са фрактури и техните последици. Тъй като целта на лечението е да ги предотврати, в идеалния случай терапията трябва да започне преди появата на симптоми на заболяването. Следователно, най-важният проблем е активната идентификация на пациентите с AP, които трябва да бъдат лекувани. Днес основният критерий за предписване на терапия е нивото на КМП. За нейното оценяване се използват главно три метода: ултразвук, компютърна томографска денситометрия и рентгенова абсорбциометрия с двойна енергия DXA. Ултразвуковата денситометрия (USD), която оценява степента на абсорбция и отражение на ултразвука от костите близо до кожата (калканеална или радиална) е евтин и относително точен метод. Благодарение на мобилното си оборудване той може да се използва във всяко лечебно заведение. Степента на корелация на резултатите от такива проучвания с риска от фрактури на прешлените и шийката на бедрената кост е недостатъчна. Понастоящем ултразвукът се препоръчва само за скринингови изследвания. Компютърната томография (КТ), извършена с използване на специални фантоми, позволява високо точна оценка на КМП на лумбалните прешлени и проксималната бедрена кост, отделен анализ на компактна и спонгиозна материя, както и изразени остеофити, обграждащи изследваните кости. В същото време CT е скъпо проучване (търговската му цена в Москва е почти три пъти по-висока от тази на DCA), което е свързано със значително облъчване. Понастоящем DXA се счита за референтен метод за избор на пациент за диагностика и лечение на AP. При изразена остеофитоза в зоната на изследване и при оценка на КМП на прешлените, подложени на компресионна фрактура, методът може значително да надцени стойностите на КМП. Използването на DXA е затруднено от липсата на референтна база за Т-критерия за мъже и използването на различни техники и места за измерване. Оценката на резултатите от изследването се извършва съгласно Т-критерия (разликата в стойността на КМП на пациента от средната популация при лица от съответния пол, изразена като броя на стандартните отклонения). При стойности на T-скор от -1 до -2,5 се посочва остеопения, със стойности под -2,5 OD. В същото време се препоръчва лечението да се предписва на всички лица с диагностициран AP, както и на пациенти с междинни T-резултати (от -1,5 до -2,5) при наличие на допълнителни рискови фактори. За съжаление днес не можем да изследваме цялото население с DXA (също по икономически причини). Това обстоятелство налага формирането на рискови групи. Руските препоръки предлагат провеждане на проучване при следните популации: жени на 65 и повече години; мъже на 70 и повече години; жени в постменопауза с поне един рисков фактор за AP; възрастни, които са претърпели фрактура поради неадекватна травма (както е определено от СЗО, нараняване, съизмеримо с падане от собствената им височина или по-малко); възрастни със заболявания и състояния, водещи до намаляване на костната маса; възрастни, приемащи лекарства, които намаляват костната маса; пет