Съвременни показания за синтетични мрежи при хирургично лечение на генитален пролапс
Съвременни показания за синтетична мрежа при хирургично лечение на пролапс на тазовите органи
Първо публикувано: 20 май 2018 г.
Редакционна група: MEDICHUB MEDIA
ДВЕ: 10.26416/Gine.20.2.2018.1714
Резюме
Обобщение
Пролапсът на тазовите органи е патология, която значително променя качеството на живот. Въпреки че у нас реалната честота на това заболяване не е известна, се смята, че в САЩ са засегнати 200 000 жени на възраст между 60 и 85 години, от които 11-19% от тях ще бъдат подложени на операция за уринарна инконтиненция усилие (IUE) или пролапс (1-5). Изборът на първично хирургично лечение за пролапс зависи от различни фактори, включително: анатомоклинична форма, наличие на стрес или фекална инконтиненция на урината, общо здравословно състояние, желание за размножаване и предпочитания на пациента (6,7). .
Все по-често синтетичната мрежа се използва в процедури за лечение на генитален пролапс и уринарна инконтиненция. Докато при стрес уринарна инконтиненция вагиналната хирургия със синтетична мрежа се е превърнала в стандарт на грижа, има редица възражения относно тяхното използване при хирургично лечение на генитален пролапс. Следователно, когато се обсъжда хирургично лечение, трябва да се има предвид трайността на операцията със синтетични мрежи с оглед на риска от краткосрочни или дългосрочни усложнения.
Изследвани са статии от литературата и опита на клиниката Bucur между януари 2010 г. и декември 2016 г. с цел съвременни показания за синтетични мрежи при хирургично лечение на генитален пролапс.
Клиничен опит: Между януари 2010 г. и декември 2016 г. 320 пациенти с урогенитални заболявания са били хирургично лекувани в Букурещката акушерско-гинекологична клиника. Има 53 случая на генитален пролапс от степен I и II и 65 случая на генитален пролапс от степен III. 98 пациенти са имали цистектектомия, от които 82 са свързани със SUI и само 40 са свързани с пролапс на матката.
Извършени са 67 директни цистопексии с полипропиленова мрежа, процедура на трансобтуратор (ТОТ) и техниката на Кели систематично се използва за хирургично лечение на явна или маскирана SUI. Случаите на изолирани SUI бяха решени чрез прилагане на средната суберетрална лента, също процедурата TOT (61). Хирургично лечение на вагинален дефект на задната стена обикновено се състои от задна колпорафия с анална лифтинг миорафия (73) .
В случаите, свързани със значително спускане на матката, стандартната техника се състои от хистерозакропексия със или без протеза на ректовагиналната фасция със синтетична мрежа (3/14). Имаше 7 колпоклеиза изключително в случай на пациенти в напреднала възраст, с високо биологично добавяне, което противопоказано на обширна операция.
По този случай са регистрирани:
Три ерозии на вагиналната лигавица.
Две рецидиви на предишен пролапс.
Две рецидиви на стрес инконтиненция на урината.
От общо 131 реконструктивни интервенции, при които е използван синтетичен протезен материал, само малко над 6% се считат за неуспешни или имат усложнения. Ниският процент на усложнения и рецидиви е много по-нисък при докладваните случаи на мета-анализи, които нарастват до 20%. Констатацията ще признае като основно обяснение липсата на дългосрочно проследяване на оперираните случаи. От друга страна, трябва да се вземе предвид и предимно градската адресируемост на женското население с по-малко значими рискове и благоприятни фактори (ниска степен на паритет, повишена честота на цезарово сечение, по-малко физически взискателна професия и др.).
Видове протезни материали
През годините има многобройни опити за източника на протезния материал. В исторически план обаче първо са били използвани биологичните. Използвани са автоложни присадки, алографти или ксенографти.
Автоложни биологични маси се събират от друга част на тялото на пациента, като фасцията лата или фасцията на дясната коремна мускулатура. Сигурно предимство на тях е перфектната имуносъвместимост между автотрансплантата и гостоприемника. Заболеваемостта е ниска, но може да доведе до увеличено време на работа, болка, кървене или нарушения на ограничаването на мястото на прибиране на реколтата (8) .
Алографтите идват от човешки източник, различен от пациента. Те се получават от трупна фасция или биомолекулно инженерство под формата на дермална, безклетъчна матрица на човешки донори. Въпреки че донорите с ХИВ инфекция, сифилис, хепатит В или хепатит С са изключени, много други възможни инфекциозни усложнения и такива, свързани с приемливостта на реципиента, остават под обсъждане. Алографтите имат недостатъчна ефективност в сравнение с автоложни присадки и синтетични материали (9) .
Ксенографите са биологични тъкани, получени от други видове, като свинска дерма, субмукоза на свински тънки черва или говежди перикард. Не е ясно дали архитектурните различия, дължащи се на мястото на събиране (напр. Висока еластинова дерма в сравнение с чревната субмукоза без съдържание на еластин), влияят на ефективността in vivo. Обсъждат се и въпроси, свързани с приемливостта на животински импланти по религиозни или културни причини (10) .
Ако използването на биологични присадки беше донякъде емпирично, използването на синтетични започна от „Теорията на интегралиста“, описана през 90-те години от Петрос и Улсттем, според която тазовата статика се осигурява от система от конюнктивни структури, организирани в три отделения (11). Идеята за използване на механични начини за тяхната реконструкция доведе до разработването на синтетични протезни материали с различни форми и видове.
За разлика от биологичните присадки, предимствата на синтетичните материали включват по-голяма наличност (не се изисква събиране на реколтата) и липса на риск от предаване на инфекциозни заболявания. Не бива да се пренебрегва и съотношението цена-ефективност, очевидно в полза на синтетичните. Те са обвинени за по-висок процент инфекциозни усложнения и ерозии, въпреки факта, че използването на ксенографти и алотрансплантати не изглежда да подобри следоперативната заболеваемост (12) .
Синтетичната мрежа е от четири вида, като класификацията се прави според стойността на размерите на порите на материала. Потребителите предпочитат монофиламентни мрежи с големи пори (10 µm срещу по-малко от 1 µm, измерено от повечето бактерии), които насърчават ангиогенезата и тъканната интеграция на мрежата (12-14) .
Непоглъщащи се vs. резорбируем
Както резорбируемите, така и не абсорбиращите се вещества причиняват остър и хроничен възпалителен отговор на тъканите. Количеството и качеството на локалното възпаление зависят пряко от качеството на използвания материал (15) .
Резорбируемите материали са по-малко склонни да се заразят, отколкото не абсорбиращите се материали (16). Недостатък на резорбируемите импланти, базирани на проучвания върху животни, е, че съединителната тъкан на белега, получена от резорбцията на материала, не осигурява необходимата дългосрочна устойчивост (17) .
Нерезорбируемите протезни материали (напр. Полипропилен), въпреки че са свързани с по-големи възпалителни и имунологични реакции, осигуряват повишена дългосрочна резистентност поради продължаващата устойчивост на импланта и съединителната структура на белега.
Материалите с ниска абсорбция са разработени, за да се намали количеството постоянен чужд материал, като същевременно се запази механичната якост. Те са направени от резорбируеми и нерезорбируеми материали, но има малко съобщения за клинични показатели (напр. Полипропилен с полигалактин - Vypro®) (18,19) .
Усложнения при използването на синтетични мрежи
Използването на синтетични мрежи при генитален пролапс включва голямо разнообразие от рискови фактори, включително хирургична техника, опит на хирурга, анатомоклинична форма на пролапс, възможна съпътстваща хистеректомия, свойства на окото, възраст на пациента, независимо дали пациентът е сексуално активен или не пуши (20 ) .
Сериозните усложнения (експозиция, свиване, болка, инфекция) не са необичайни (средният процент на усложнения е 29% (20)) и рискът от усложнения може да продължи години след операцията (21). .
Ключовите моменти за превенция на усложненията са: оптимизиране на модифицируеми рискови фактори (терапия за никотинова зависимост, упражнения за тонизиране на тазовото дъно, загуба на тегло, естрогенна терапия), избор на вида на окото въз основа на биомеханичните свойства на материала и хирургичната техника (22-25 ) .
Най-важните усложнения са експозиция/ерозия на вагиналната лигавица, свиване на мрежата, болка (включително диспареуния, свързана или не с контракция), следоперативна инфекция, проблеми с пикочните пътища (дисфункция на урината, свръхактивен пикочен мехур, уретрални лезии), кървене и перфорация на съседните органи (26,27 ) .
Най-честото усложнение (средната честота е 10,3%) е излагането на мрежата, което може да бъде коригирано фармакологично (ако е по-малко от 0,5 cm), може да изисква реконструктивни техники, които включват мобилизиране на вагиналната лигавица за покриване на дефекта, или може да се наложи частично изрязване на окото (28) .
Патофизиологията на нетната експозиция не е напълно известна, но хипотезите включват:
неправилна вагинална дисекция (тънък клапан на лигавицата)
неадекватен шев, прекалено напрегнат (29.30)
неспазване на принципа "без напрежение"
несигурен антисепсис на влагалището
дисфункции на естествените механизми за възстановяване/заздравяване (вагинална атрофия, тютюнопушене, анамнеза за бариатрична хирургия или използване на имуносупресивни лекарства) (31) .
Предимства и недостатъци на използването на синтетични мрежи
Корекция на гениталния пролапс със синтетични мрежи може да се извърши трансвагинално или трансабдоминално. Изборът на подход зависи от формата и степента на анатомичния дефект, но също така и от опита на лекуващия лекар. Например при пациенти с апикален пролапс се предпочита коремният подход (лапаротомия или лапароскопия или интервенции с помощта на роботи). Изглежда, че трансвагиналните техники са изложени на повишен риск от усложнения в сравнение с трансабдоминалните (32). .
В мета-анализ на 21 проучвания, сравняващи използването на синтетични мрежи чрез трансвагинален подход по отношение на използването на естествена тъкан за корекция на предишен генитален пролапс, е установен по-нисък риск от рецидив в първата категория (33). За съжаление, хирургичната корекция със синтетични мрежи има повишен риск от усложнения в сравнение с жените, които са претърпели техники за локална реконструкция на тъканите, въпреки че очевидно подобрява субективните резултати и степента на успех на анатомичната реконструкция (34). Следователно, в тези случаи хирургичната корекция, използваща синтетични материали, се препоръчва само в случай на неуспех на първата операция или ако има известни рискови фактори за рецидив на пролапса (известна аномалия на съединителната тъкан, мултипара или пролапс на вагиналната дъга). . Обикновено се препоръчва в случаите, когато ползите оправдават потенциалните рискове (34) .
Има единодушно мнение, че синтетичните мрежи не трябва да се използват често за възстановяване на задния вагинален пролапс. Използването им в тази област не подобрява резултатите и е свързано с повишен риск от усложнения (33-35) .
Дефектите на предния отдел, проявяващи се при стрес уринарна инконтиненция, са единствените анатомоклинични форми, лекувани протезно, като първо намерение. Мета-анализ на 21 000 пациенти съобщава за излекуване или значително подобрение на симптомите на 5 години, по-голямо от 80%, независимо от хирургичната, трансобтураторна или ретропубисна техника (36) .
В случаите на пролапс, който също е свързан със SUI, е установено, че е необходима хирургична реоперация в по-висок процент (5,6%) в случай на съпътстваща корекция на пролапс и уринарна инконтиненция в сравнение с 2,5% в случаите на само уринарна инконтиненция е била лекувана хирургично през първата фаза (наблюдателно проучване, проведено върху 41 000 пациенти) (37) .
Повишеният риск от усложнения може да бъде повлиян и от професионалния опит на хирурга. Той трябва да има специализирано обучение за всяка техника на вмъкване на окото и да е наясно с хирургичните рискове, свързани с поставянето на протезен материал (34,38,39,40). Като цяло хирургът трябва да признае, че приблизително 20% от жените, претърпели какъвто и да е вид хирургична процедура за коригиране на пролапса на гениталиите, могат да имат хирургическа недостатъчност .
С изключение на следоперативните усложнения, качеството на живот на пациентите изглежда не се влияе от вида на използвания синтетичен материал. Има обаче разлики в използването на стандартни комплекти. Тяхната употреба изглежда е придружена от по-висок процент на усложнения, включително рецидиви (44,45) .
Предтерапевтични съображения
Получаването на предоперативно информирано съгласие е особено важно. Пациентът трябва да бъде посъветван относно съотношението риск/полза. Тя трябва да знае, че синтетичният протезен материал е окончателен. Те трябва да разберат и писмено да потвърдят, че потенциалните усложнения на синтетичните мрежи може да изискват допълнителни интервенции, които не могат да бъдат напълно разрешени чрез премахване на мрежата, което иначе е невъзможно.
Като се вземат предвид перименопаузалната или климактеричната честота на заболяването, повечето автори препоръчват предтерапевтично възстановяване на вагиналната епителна трофичност чрез локално приложение на естроген, докато специфичните симптоми отшумят (атрофия или вагинална язва). Препоръчва се също локално и следоперативно естрогенно лечение с лечебна роля. Вагиналните биопсии показват, че предоперативният вагинален естроген е засилил синтеза на зрял колаген, насърчавайки увеличаване на дебелината, консистенцията и еластичността на вагиналната стена (46,47,48). .
Вагиналният подход е класифициран като чисто замърсена процедура, която свързва честотата на хирургична инфекция от 2,4% до 7,7%. Антибиотичната профилактика се използва често и задължително за процедури, включващи възстановителни материали и, още повече, при вагинална хирургия (49). В сравнение с коригиращите процедури за ингвинална или бедрена херния, при които се използват протезни мрежи, беше показано, че честотата на следоперативна инфекция е значително по-ниска, когато се използва антимикробна профилактика (50) .
Изборът за използване на синтетични мрежи при хирургично лечение на генитален пролапс се прави след претегляне на рисковете и ползите, в сравнение с всички хирургични и нехирургични алтернативи.
Препоръчително е да се използва хирургична корекция на пролапси със синтетични материали само в случай на неуспех на първата операция или когато има известни рискови фактори за рецидив на пролапса. Пациентите трябва да бъдат информирани предварително за възможния риск от усложнения.
Дефектите на предния отдел, проявяващи се при стрес уринарна инконтиненция, са единствените анатомоклинични форми, лекувани протезно като първо намерение.
Конфликт на интереси: Авторите не декларират конфликт на интереси.