Съвременни подходи за диагностика и лечение на белодробна емболия
Препис
1 А. А. Королева, Ю. Л. Журавков Съвременни подходи за диагностика и лечение на белодробна тромбоемболия Факултет по военна медицина на Беларуския държавен медицински университет Статията предоставя съвременни препоръки за диагностика и лечение, както и алгоритми за управление на пациенти с белодробна тромбоемболия в в зависимост от степента на риск. Препоръките се основават на решенията на Европейското сърдечно общество от 2008 г. Ключови думи: тромбоемболия, стратификация на риска, D-димери, тромболиза, антикоагуланти. Белодробната емболия (РЕ) е синдром, характеризиращ се с блокиране на клоните на белодробната артерия от тромб и редица патофизиологични реакции, тежестта на които е право пропорционална на размера на тромба, степента на шунт, компенсаторен възможностите на дясната камера и тежестта на основните заболявания. ICD-10 I26. Белодробна емболия. Истинската честота на PE е неизвестна. В различни проучвания честотата на ПЕ варира от 0,5 до 2 на хиляда население годишно. Според 25-годишно проучване на населението от M.D. Silverstein et al. (1998), проведено в Минесота (САЩ), разпространението на PE е оценено на 1 случай на хиляда население годишно и според E.J. ван Бийк, Дж. ten Cate (1996) в западните страни - 0,5 на хиляда население годишно. В изследване на M. Nordstorn, B. Lindblad (1998) се изчислява, че PE се среща ежегодно приблизително 2,08 на 1000 жители на Малмьо (Швеция). Според резултатите от проучване на популацията от E. Oger (2000), проведено в регион Бретан (Франция), разпространението на PE е оценено на 0,6 на хиляда население. Независимо от диагнозата, рискът от ПЕ нараства драстично при пациенти, подложени на болнично лечение. P.D. Stein et al. (2004) показват, че сред хоспитализираните пациенти разпространението на ПЕ в САЩ достига 0,4%. Други проучвания потвърждават, че в европейските страни ситуацията сред болничните пациенти е приблизително същата. В същото време броят на нефаталните асимптоматични белодробни емболии все още не е определен. PE е много сложен клиничен проблем, който често се превръща в причина за смъртта на пациента. Смъртността при ПЕ достига 30%, но адекватните тактики за управление на пациента с точна диагноза и навременно предписване на оптимално лечение могат да намалят този показател до 2-8%. Сложността на ситуацията е, че ПЕ не винаги може да се подозира и потвърждава, надеждните диагностични методи изискват време и финансови разходи, докато тромбоемболията в много случаи се развива бързо и води до животозастрашаващо състояние. При около 10% от пациентите PE се развива със светкавична скорост и води до смърт в рамките на един час след появата на първите симптоми. За съжаление в повечето от тях 1
3 Таблица 1 Ниска специфичност на симптомите при пациенти със съмнение за белодробна емболия Симптомите на белодробната емболия потвърждават изключена белодробна емболия (219 пациенти) (546 пациенти) Задух 80% 59% Болка в гърдите 64% 51% Кашлица 20% 25% Хемоптиза 11% 7% припадък 19% 11% тахипнея (20/мин.) 70% 68% тахикардия (100/мин.) 26% 23% дълбока венозна тромбоза 15% 10% треска (> 38,5 C) 7% 17% цианоза 11% 9 % "Класическият" синдром на масивна емболия на багажника и/или основните белодробни артерии, включително колапс, болка в гърдите, цианоза на горната половина на багажника, тахипнея и подуване на цервикалните вени, се диагностицира при не повече от 15- 17% от случаите. При почти половината от пациентите заболяването започва с краткотрайна загуба на съзнание или припадък, болка в гърдите или в областта на сърцето, задушаване. Бледостта на кожата при преглед се установява при почти 60% от пациентите. Най-често пациентите се оплакват от сърцебиене и задух. Немасивното ПЕ се характеризира с плеврална болка, кашлица, хемоптиза, плеврален излив и типични триъгълни сенки на рентгенови снимки. Тези симптоми обаче не се считат за ранни признаци на белодробна емболия, тъй като отнема около 3-5 дни, за да се образува белодробен инфаркт. Освен това, поради наличието на бронхиален кръвен поток, инфаркт не се случва във всички случаи. При събиране на анамнеза е необходимо да се определят такива потенциални фактори (разпит на пациента или роднини), които провокират появата на венозна тромбоза на долните крайници и таза. При преглед трябва да се обърне внимание на стойката на пациента. С развитието на масивна PE, въпреки наличието на тежка диспнея в покой, затруднено дишане в легнало положение (ортопнея), характерно за патологията на сърцето и белите дробове, не се диагностицира. Аускултацията на сърцето и белите дробове разкрива увеличаване или акцент на II тон над трикуспидалната клапа и белодробната артерия, систолен шум в тези точки. Разделянето на II тон, галоп ритъм са неблагоприятни прогностични признаци. Над зоната на нарушен белодробен кръвен поток се определят отслабване на дишането, влажни хрипове и плеврален шум от триене. При тежка деснокамерна недостатъчност цервикалните вени набъбват и пулсират, понякога осезаем е увеличен черен дроб. От фундаментално значение е диагностицирането на симптомите на дълбока венозна тромбоза на източника на емболизация. Трудността при клиничната диагноза на ПЕ се влошава от 3