Съвременна онкологична хирургия и мултидисциплинарен екип - от съществено значение за онкоболния
Онкологичната хирургия носи напредъка през последните години - консервативна хирургия на гърдата, екстренно изследване, техника на контролни нодули, онкопластична хирургия, реконструкция на гърдата - обяснява Д-р Симона Филип, член на борда на туморите, „съветът на специалистите“, в който се обсъждат случаите: За всичко това се нуждаем от мултидисциплинарен екип ".
Какво можете да ни кажете за еволюцията на хирургичните техники?
През последните години хирургията се разви изключително много. Ако преди, за рак на гърдата, операцията е означавала мастектомия с лимфаденектомия - тоест гърдите и лимфните възли са били отстранени от подмишницата - сега ситуацията е много по-различна.
Мастектомията е физически осакатяваща операция с отрицателно психическо въздействие, реконструкции на гърдите се извършват рядко и аксиларната лимфаденектомия много често причинява - всеки трети от случаите - лимфедем. Ръката, предмишницата и ръката набъбват с лимфа, която вече не се оттича към гръдния кош, пътищата са прекъснати; освен външен вид, това означава и болка и намалена функционалност на ръката.
Днес операцията на рак на гърдата с етапи I и II е само изрязването на тумора, с граница на безопасност на околните нормални тъкани; Операциите се наричат туморектомия, секторектомия, квадранектомия, в зависимост от големината на тумора и местоположението му. След това млечната жлеза се преработва, така че в края тя да изглежда възможно най-естетична и близка до нормалната.
В напредналите стадии, дори ако е необходима мастектомията, реконструкцията на млечната жлеза може да се направи или в същия оперативен сеанс, или по-късно.
Също така лимфаденектомията вече не е правило. Когато аксиларните лимфни възли са засегнати, се изисква лимфаденектомия, но когато аксиларните лимфни възли не показват промени, лимфаденектомията може да е ненужна. При това обстоятелство, контролните възли се проверяват чрез хирургична биопсия, т.е. възлите, които са първите станции, които биха могли да бъдат засегнати от туморните клетки. Ако те не съдържат туморни клетки, аксиларната лимфаденектомия не е необходима и всички нейни усложнения могат да бъдат избегнати.
Резултатът от хирургичната биопсия също идва тогава?
Можем да получим едновременен резултат дори интраоперативно, но най-добре е да изчакаме анатомопатологичното изследване за парафин; ще продължи няколко дни следоперативно. Пациентът е информиран, че ако са засегнати лимфните възли, по-късно ще е необходима лимфаденектомия, но си струва шансът да не премине през тази интервенция.
Запасът на безопасност трябва да бъде 1 cm?
Приема се и 1 мм, но е за предпочитане да има 1 см. Колкото по-голям е ръбът, толкова по-сигурен си. Ние проверяваме границата на безопасност интраоперативно, съответно дебелината на нормалната изрязана тъкан, заобикаляща тумора, чрез това, което се нарича "екстемпорален" преглед. Тоест, маржът на безопасност се измерва във всички посоки. Очакваме интраоперативния резултат. Ако нямаме резерв за безопасност, тоест имаме дори единичен ръб с туморна тъкан, тогава се прави възстановяване, повторно изрязване - и това ще бъде изследвано при извънредния преглед, за да се уверим, че не сме оставили останала туморна тъкан.
Следователно патологът присъства?
Патологът има много важна роля и също така сътрудничеството с образния лекар, хирург и онколог е от съществено значение в терапевтичната стратегия; той също е част от борда на тумора. Той участва както в диагностичния етап, осигуряващ резултата от биопсичната пункция, така и в терапевтичния етап, както по време на операцията, като извършва екстренния преглед и ориентира хирурга в областта на ексцизията със свободен марж на безопасност, така и следоперативно, изследвайки тумора на гърдата и изрязаните лимфни възли. Разчитаме на анатомопатологичния резултат и всички подробности, които той ни предоставя, когато изграждаме терапевтичната стратегия.
Хората избягват биопсия, има този страх, че туморът ще се разпространи ...
Хората все повече започват да разбират, че биопсията е задължителна стъпка първо да се уточни диагнозата и след това да се приложи правилно лечение. Ако резултатът от биопсията показва доброкачествен тумор - т.е. нераков - биопсията не носи никакви недостатъци, но ако резултатът показва рак, тогава тя ще бъде лекувана съответно и тогава няма начин за разпространение.
Има и ситуации, когато има няколко тумора на едно и също място и трябва да премахнете няколко сектора?
Има рак на гърдата, който засяга няколко области на една и съща гърда или дори двете гърди могат да страдат от рак. Операцията трябва да бъде насочена предимно към онколога, т.е. да се обърне основно към рака, а на второ място към естетиката. Когато по време на операцията трябва да бъде изрязана повече от една четвърт от млечната жлеза, консервативната хирургия вече не може да се прилага, може да се извърши мастектомия и реконструкция на гърдата от пластичния хирург или едновременно с оператора, или по-късно.
Защо е необходим мултидисциплинарен екип за рак на гърдата?
Работим по международни протоколи, разполагаме с най-съвременна технология и резултатите са в съответствие с очакванията. Разбира се, всеки случай има свои особености и затова всички лекари, участващи в лечението на даден случай, се срещат и установяват оптималното поведение на лечението.
При рак на гърдата - за правилно лечение и за много добри резултати - са необходими няколко етапа. Хирургията е само един от тези етапи, така че дори ако вие - хирургът, практикувате най-добрата хирургия, това не гарантира резултати, особено в дългосрочен план; стъпки на лечение не могат да бъдат пропуснати. Следователно трябва бързо да достигнем правилна и добре проведена диагноза, индикация за лечение и правилно проследяване. За всичко това обаче ни е необходим мултидисциплинарен екип.
Мултидисциплинарният екип, посветен на пациента с рак на гърдата, означава първо и най-важно време, спестено за пациента. Пациентът достига до диагнозата и лечебния план по-бързо, изграден върху експертния опит на всички участващи лекари. Заедно - онколог, хирург, имагер, патолог, пластичен хирург, лъчетерапевт, гинеколог - те решават най-доброто терапевтично поведение и подход за пациента, въз основа на международни препоръки и протоколи, но персонализирани към случая. Психологът и физиотерапевтът също са част от мултидисциплинарния екип.
Пациентът идва в болницата. Какви стъпки трябва да следвате??
Пациентът идва в болницата за проблем с гърдата, първо трябва да бъде консултиран от специалист, било то хирург, гинеколог или онколог, в зависимост от проблема, след което се съставя план за разследване за достигане на правилна диагноза - в допълнение към клиничния преглед се установява и образни изследвания. Като технология разполагаме с всичко необходимо при патологията на гърдата, за да получим точната диагноза за кратко време. Разполагайки с всички в клиниката, този план се осъществява много бързо.
В зависимост от възрастта и други рискови фактори се препоръчва двустранен ултразвук на гърдата, мамография, ЯМР на гърдата. Ако се открие лезия на гърдата, лекарят по образна диагностика изчислява образна оценка, която ръководи последващото проследяване: изисква се периодично проследяване на образа или пункция на биопсия. Биопсията може да се извърши с разследването и отново пациентът печели време.
Пациентът се връща при специалиста с резултатите от изображенията и хистопатологичния резултат, когато е била извършена биопсичната пункция и, когато лезията се окаже ракова, случаят се обсъжда в Туморния съвет. Съставен е терапевтичен план, безопасен в съответствие с международните насоки, но той е персонализиран в този случай, включва онколога, лъчетерапевта, онколога хирург, патолога, пластичния хирург - защото в допълнение към лечението на рака е проблемът с възстановяването на млечната жлеза за аспект възможно най-добре естетически.
По принцип пациентът достига до диагнозата и плана за лечение около три пъти.
Най-много! Първото посещение е по време на консултацията със специалиста, който прави плана за разследване, те ще бъдат насрочени за един ден, пациентът ще види специалиста отново възможен в деня, в който е извършил изследванията, резултатите са на разположение на място, с изключение на биопсия, която продължава няколко дни. Последващото поведение се установява, следвайки етапите на лечение, където е подходящо. Предимството е, че предлагаме на пациентите както консултации, така и изследвания и лечение на едно и също място. Потоците са бързи и пациентът печели много време.
Кой е част от борда на Тумора?
Туморният съвет се събира ежеседмично, за да обсъжда всички случаи на рак, а ракът на гърдата е част от този Туморен съвет.
Хирургът, патологът, визуализаторът, онкологът, лъчетерапевтът и пластичният хирург са на борда на Тумора. Останалите лекари, част от мултидисциплинарния екип, ще бъдат включени в съответствие с изискванията на всеки отделен случай. Психологът е много важен и е част от този екип. Гинекологът или урологът също са част от този екип. Патологът отново е изключително важен, тъй като цялото лечение е насочено според хистопатологичния резултат. Да бъдем всички в един екип и на едно и също място, комуникацията между нас е много лесна и бърза.
Центърът за гърди е от полза и за лекарите, които много бързо сменят информацията и прилагат едни и същи стандарти и протоколи, но също така е от полза за пациентите - на практика пациентът вече не тича от страна на страна за разследвания, консултации, лечение.
Предимствата за пациента са: фактът, че той разполага с всички услуги на едно и също място, скоростта и коректността, с които протичат потоците, достъпът до технологиите и много модерните методи на лечение.
Много центрове за гърди се развиват, защото са необходими, тъй като тази патология, за съжаление, нараства честотата. Повишената честота може да се дължи на по-големия брой случаи, диагностицирани с ултразвук на гърдата и мамография, или може би днешните пациенти са по-добре информирани и ходят на редовни прегледи.
Как сме от тази гледна точка в Румъния?
Не много добре, в Румъния се диагностицират над 6000 нови случая на рак на гърдата годишно - това е най-честата причина за рак при жените и е втората водеща причина за смърт от рак при жените, след рак на белия дроб. И рискът се увеличава с възрастта; с напредването на възрастта рискът се увеличава.
За съжаление все още няма национална скринингова програма, която би могла да увеличи ранното откриване на рак на гърдата в ранните стадии, когато болестта е лечима. По-голямата част от пациентите в Румъния се диагностицират късно, когато лекарите могат да помогнат, но не може да се получи лечение.
Във вас, във вашите ръце, виждате това нарастване на честотата, усещате го?
Показано! Имаме все повече пациенти, които се занимават с болестта на гърдата. Мисля, че нарастващият брой се дължи, от една страна, на по-широкия достъп до информацията за пациентите и по-лесния достъп до разследвания, така че пациентът да отиде на лекар по-рано, а от друга страна, нашата грижа да развием център. посветен на патологията на гърдата намира своята приложимост.
Радваме се, че решаваме все повече случаи на раждащи се ракови заболявания. Пациентите, които отиват в частната система, вероятно са по-загрижени за собственото си здраве, по-добре информирани, правят редовни изследвания, достъпът на пациента до лекаря и разследванията е по-лесен и по този начин диагнозата може да бъде достигната по-често в ранните етапи.
За съжаление в Румъния над 80% от случаите на рак на гърдата се диагностицират в напреднал стадий, когато болестта вече не се лекува. Оттук произтича драмата на пациентка, когато тя е диагностицирана с рак на гърдата, тъй като за пациентите тази диагноза е еквивалентна на загуба на гърди, агресивно лечение, ниски шансове за оцеляване. Докато при рака на гърдата в ранните стадии шансовете за оцеляване са над 90%. Така че болестта може да бъде излекувана!
Времето на диагнозата прави разликата!
Ранният рак на гърдата е лечим, докато късният рак на гърдата не е лечим. Трябва да направим тези проблеми известни, така че жените да се обучават да се палпират, да изследват гърдите си и при най-малката нередност да дойдат на консултация, да не отлагат идеята, че може би ще преминат, да отидат на изпит клинично всяка година на специалист, да се направи ултразвук до 40 години, след 40 години също се препоръчва мамография и тези, които са имали роднини в семейството с рак на гърдата, трябва да разберат, че имат по-висок риск от развива рак на гърдата.
Какво трябва да търсим при палпация? Защото не всяка промяна на гърдата означава рак.
Първо започваме с огледа, за да видим дали има някаква асиметрия, някакво обезцветяване на кожата, прибиране на зърната. След това палпацията трябва систематично да обхваща всеки квадрант на млечната жлеза и трябва да се палпира и подмишница; всяко осезаемо възлесто образувание или област с променена консистенция трябва да привлече вниманието. Ако пациентът забележи или палпира нещо, тя трябва да се консултира с лекар, за предпочитане да отиде в клиника, посветена на патологията на гърдата; Вашият лекар ще препоръча необходимите изследвания.
За съжаление много жени, дори да забележат или почувстват нещо нередно, пристигат късно при лекаря. Имаме някои данни - само 10% отиват на лекар през първия месец, тъй като са усетили нещо, само 20% през първите 6 месеца, така че отлагат диагнозата от страх от диагноза.
Не всяка промяна на гърдата означава рак, но трябва да проверите и да се убедите в това.
Тук, тук, има културна разлика в сравнение с чужбина?
Навън има скринингови програми, които в повечето случаи осигуряват откриването на рак на гърдата в ранните му стадии. Всъщност пациентите са информирани, че ако не направят разследването задължително, застрахователите няма да плащат за лечение. По този начин е много по-ефективно да се провери цялото население и да се лекуват пациенти с болестта в ранните стадии, отколкото да се лекуват пациенти с напреднало заболяване.
Какво можете да ни кажете за проследяване на пациента?
Пациентът трябва да се наблюдава периодично. Всеки трябва да прави редовни прегледи, за да открие всяко страдание навреме, след което всеки пациент с рак ще бъде наблюдаван на редовни интервали, по-често през първите години, след което интервалите от време се увеличават.
Интервю, проведено от Делия Будурка, старши медицински редактор