Субклинично заболяване на щитовидната жлеза
Ние използваме бисквитки, за да развиваме непрекъснато DAZ.online и да го адаптираме все по-добре към вашите нужди. DAZ.online се финансира чрез реклама и за това също са определени бисквитки. Следователно използването на сайта е възможно само със съгласието за използването на бисквитки. Подробности за използването на бисквитките можете да намерите в нашата политика за поверителност.
Ние използваме бисквитки, за да подобрим вашето изживяване и да предоставим персонализирано съдържание. Ние се финансираме от реклама, която също се нуждае от бисквитки. Следователно, за да използвате DAZ.online, трябва да се съгласите с използването на бисквитки.
"Жалко! Но DAZ.online не може без бисквитки изцяло, включително защото се финансираме от приходи от реклама. Следователно понастоящем не можете да използвате DAZ.online без това съгласие.
Съжаляваме, но нямате достъп до DAZ.online, без да се съгласите с използването на бисквитки.
- DAZ.online
- DAZ/AZ
- DAZ 15/2013
- Субклинична щитовидна жлеза.
щитовидната жлеза
Опасност при пациенти със сърдечно-съдови заболявания
От Клеменс Билхарц | Субклиничният хипер- или хипотиреоидизъм често се определя от лабораторната медицина; клиничните симптоми са предимно неспецифични. Много данни предполагат повишен сърдечно-съдов риск; данните за заболеваемостта и смъртността са в противоречие. Най-често пациентите с субклинична дисфункция на щитовидната жлеза не се нуждаят от лечение. Терапията се изисква, когато има повишен риск от сърдечно-съдови инциденти и прогресия в явно заболяване на щитовидната жлеза.
Нормалните стойности за тиреоид стимулиращ хормон (TSH) в Германия в момента са от 0,3 до 4,0 mU/l (мили единици на литър) в серум - с леки отклонения в зависимост от възрастта и пола на пациента и лабораторията, извършваща анализа. Субклиничен хипо- или хипертиреоидизъм е налице, ако
серумната концентрация на TSH е повишена, намалена или неизмерима и
серумните концентрации на свободните (несвързани) тиреоидни хормони трийодтиронин (f T3) и тироксин (f T4) са в нормалните граници.
Освен това могат да се появят доста неспецифични клинични симптоми, които често предизвикват по-нататъшна диагностика. Субклиничните нарушения на функцията на щитовидната жлеза могат да представляват ранния стадий на явно заболяване на щитовидната жлеза.
Епидемиологичната информация за честотата на тези разстройства е обект на значителни колебания в зависимост от възрастта и разпределението на пола, предлагането на йод, етническия състав и не на последно място, граничните стойности на TSH. Според американското национално проучване за здравни и хранителни изследвания (HNANES) 0,7% от населението има много ниска стойност на TSH под 0,1 mU/l, а 1,8% имат стойност на TSH под 0,4 mU/l, при което процентът на субклиничен хипертиреоидизъм, особено при жените, се увеличава с възрастта. В Германия честотата изглежда е по-висока поради по-високата честота на автономии на щитовидната жлеза поради дългосрочен йоден дефицит; Данните от две проучвания говорят за 2,2% популация с нива на TSH под 0,3 mU/l.
За субклиничен хипотиреоидизъм се дават цифри от 1 до 5% от засегнатите в общата популация, също със скорост от 7 до 26%, която се увеличава с възрастта.
Субклиничен хипертиреоидизъм
Етиологично трябва да се прави разлика между екзогенни ятрогенни и ендогенни причини (вж. Таблица 1). Екзогенно причиненият субклиничен хипертиреоидизъм е по-чест с оглед на широко разпространената терапия с тиреоиден хормон; например 20 до 40% от пациентите, лекувани с левотироксин в САЩ, са понижили нивата на TSH.
Причини за временен субклиничен хипертиреоидизъм, напр. Б. в контекста на лечение с радиойод трябва да се вземат предвид, както и причини за нисък TSH, които строго погледнато не съответстват на субклиничен хипертиреоидизъм, z. Б. по време на бременност в края на първия триместър.
Таблица 1: Субклиничен хипертиреоидизъм и други състояния с нисък TSH
Лечение на явен хипертиреоидизъм с антитиреоидни лекарства или радиойод
в хода на различни форми на тиреоидит (подостър тиреоидит тип de Quervain, тих тиреоидит, напр. след раждането)
при индуциран от амиодарон тиреоидит
Край на първия триместър
тежко заболяване извън щитовидната жлеза и терапия с високи дози глюкокортикоиди или допамин
понякога при възрастни хора без видимо заболяване на щитовидната жлеза
от време на време при цветнокожи хора (като израз на расови разлики в разпределението на концентрациите на TSH в общата популация)
от време на време при пушачи
Повишен риск от предсърдно мъждене
Повишените нива на Т3 при хипертиреоидизъм имат вредни сърдечно-съдови ефекти. Честотата, свиваемостта и сърдечната мощност се увеличават, заедно с консумацията на кислород и натоварването на сърцето с последваща хипертрофия на лявата камера. Все още не е сигурно дали свързаното с това влошаване на сърдечно-съдовата заболеваемост и смъртност се отнася и за субклиничния хипертиреоидизъм, благодарение на противоречиви резултати от мета-анализи. Голямо ретроспективно проучване с 22 000 възрастни хора показа, че 13% от пациентите със субклиничен хипертиреоидизъм vs. 2% от еутиреоидните пациенти показват по-висок риск от предсърдно мъждене. Изследване на над 60-годишни с ниво на TSH под 0,5 mU/l, включващо последващи прегледи за период от десет години, показва, че предсърдно мъждене и хипертрофия на лявата камера могат да доведат до повишена сърдечно-съдова смъртност.
Освен това данните от популационни проучвания предполагат, че пациентите с субклиничен хипертиреоидизъм имат както по-висока дебелина на интима медиума на каротидната артерия, така и по-висок риск от каротидни плаки и инсулти, отколкото еутиреоидни.
Поради влиянието си върху така нареченото „ремоделиране на костите“, хормоните на щитовидната жлеза водят до загуба на костно вещество. И тук не е сигурно дали рискът от остеопороза, наблюдаван при явен хипертиреоидизъм, присъства и при субклиничния хипертиреоидизъм. По принцип симптомите на субклиничния хипертиреоидизъм често са дифузни и неспецифични. Въпреки това, поради по-високата честота, особено катехоламинергичните симптоми като сърцебиене, тремор, изпотяване, непоносимост към топлина, страх и нервност, те намаляват качеството на живот.
Чести причини: болест на Грейвс и нодуларна гуша
По дефиниция диагнозата може да бъде поставена, когато нивото на TSH в серума е под долната граница на референтния диапазон 0,3 до 4,0 mU/l и свободните Т4 и Т3 са нормални. При определени обстоятелства обаче индивидите показват намалени нива на TSH, които не съответстват на субклиничния хипертиреоидизъм. Това може да се отнася за пушачи на цигари и възрастни хора без очевидно заболяване на щитовидната жлеза, както и хора с цвят на кожата. Дори в края на първия триместър на бременността стойностите са намалени поради структурната хомология на TSH и човешкия хорион гонадотропин (hCG). При младите пациенти болестта на Грейвс е най-честата причина за субклиничен хипертиреоидизъм, при по-възрастните пациенти е нодуларна гуша и единичен токсичен аденом.
Както показват дългосрочните проучвания, понижените концентрации на TSH често са временни. Б. в израелско проучване, при което 51,5% със серумен TSH под 0,35 mU/l са имали нормални нива на TSH в контрола пет години по-късно. От друга страна, това също може да доведе до преход към проявен хипертиреоидизъм. Скоростта на прогресия варира в зависимост от проучването, но е по-висока, колкото повече се потискат базовите нива на TSH.
Подобряване на сърдечните параметри чрез терапия
От тези съображения някои експерти заключават, че след изключване на други възстановими причини субклиничният хипертиреоидизъм със серумни нива на TSH под 0,3 mU/l трябва да се лекува с антитиреоидни лекарства. Целта на терапията - с адекватен контрол на функцията на щитовидната жлеза - трябва да бъде стойности на TSH между 0,5 и 2 mU/l. Фигура 1 показва алгоритъм, който приема стойности над или под 0,1 mU/l. По-големи рандомизирани и контролирани проучвания за лечение все още не са налични. Малки неконтролирани проучвания описват спада в различни сърдечно-съдови параметри като сърдечна честота, сърдечен обем, маса на лявата камера и преждевременни удари в предсърдието и камерата по време на тиреостатична терапия. Две проспективни проучвания при жени в постменопауза със субклиничен хипертиреоидизъм също показват терапевтично стабилизиране или подобряване на костната плътност.
Субклиничен хипотиреоидизъм
Повечето експерти смятат, че субклиничният хипотиреоидизъм е ранна, макар и лека, недостатъчност на щитовидната жлеза. Те правят разлика между лек (серумен TSH между 4,5 и 9 mU/l) и тежък (TSH ≥ 10 mU/l) субклиничен хипотиреоидизъм. Въпреки това, както дефиницията, така и клиничното значение страдат от противоречието около правилната горна граница на референтния диапазон на TSH. Може да се разгледа и спектър от причини за субклиничен хипотиреоидизъм (вж. Таблица 2), като най-често срещаните са хроничен автоимунен тиреоидит тип Хашимото и следродилен тиреоидит, всеки с разпространение около пет процента.
Таблица 2: Субклиничен хипотиреоидизъм и други състояния с повишен TSH
хроничен автоимунен тиреоидит тип Хашимото
Състояние след частична тиреоидектомия
Лечение с радиойод за хипертиреоидизъм
външно облъчване в областта на шията за ходжкинов лимфом, левкемия, апластична анемия, мозъчни тумори или трансплантация на костен мозък
инфилтративни заболявания на щитовидната жлеза (амилоидоза, саркоидоза, хемохроматоза, тиреоидит на Riedel)
постоянно нарастване на TSH след епизод на подостър тиреоидит, следродилен тиреоидит или тих (безболезнен) тиреоидит
Лекарства с нарушена функция на щитовидната жлеза при пациенти с автоимунен тиреоидит (йод и йодсъдържащи АМ като амиодарон, контрастни вещества, литий, интерферон-алфа, инхибитори на киназата)
Неадекватна заместителна терапия с левотироксин при симптоматичен хипотиреоидизъм (неадекватна доза или повишена нужда от левотироксин, напр. При напълняване или по време на бременност или липса на спазване)
денонощни колебания (нощно увеличение, максимална концентрация сутрин)
Фаза на възстановяване след нетиреоидно заболяване
след прекратяване на лечението с левотироксин при пациенти с еутиреоидизъм
преходен субклиничен хипотиреоидизъм след подостър, безшумен или следродилен тиреоидит
пациенти в напреднала възраст с малки повишения на TSH
изолирана хипофизна резистентност към тироксин
TSH с намалена биологична активност
Специфичните симптоми са редки
Общите симптоми на субклиничния хипотиреоидизъм също са доста нехарактерни. Например, проучването за разпространение на заболяването на щитовидната жлеза в Колорадо идентифицира повече от 2000 души с хипотиреоидизъм. В зависимост от честотата, симптомите на суха кожа, когнитивна дисфункция и нарушения на паметта, мускулна слабост и умора, както и мускулни крампи, непоносимост към студ, подуване на очите, запек и дрезгавост са установени, че са значително по-чести, отколкото при контролите на еутиреоидите. Въпреки това, само около 25% от пациентите с субклинична недостатъчно активна изобщо съобщават за специфични за щитовидната жлеза симптоми.
И тук фокусът е върху сърдечно-съдовите рискови фактори. В различни проучвания пациентите с субклиничен хипотиреоидизъм установяват по-голяма дебелина на интима-медиума, повишен тонус на съдовите мускули с увеличаване на периферното съдово съпротивление, тенденция към диастолна дисфункция на лявата камера и намаляване на сърдечния обем. Въпреки това, връзката с повишена сърдечно-съдова смъртност или смъртност от всички причини остава противоречива в проспективните проучвания. Друг спорен въпрос е повишеният риск от артериосклероза поради повишаване на общия и LDL холестерол.
При жени с детероден потенциал субклиничният хипотиреоидизъм може да доведе до по-висок риск от аборт, преждевременно отлепване на плацентата и преждевременно раждане. Освен това, както гестационна хипертония, така и ниско тегло при раждане са наблюдавани при 15% от бременните жени със субклиничен хипертиреоидизъм. Тироксинът при майката е от съществено значение за развитието и узряването на мозъка на плода, тъй като щитовидната жлеза на плода не произвежда тироксин сама до около 13-та седмица. Не е ясно дали ефектите от недиагностициран или неадекватно лекуван субклиничен хипотиреоидизъм върху развитието на мозъка на плода са свързани с дефицит на тироксин сам по себе си или с акушерски усложнения.
Дискусия за обхвата на нормите на TSH
Диагностично важни са показанията за фамилна обремененост с автоимунен тиреоидит, както и с други ендокринни или системни автоимунни заболявания. Типичен модел на хипоехогенни и хетерогенни промени и повишен кръвен поток като индикация за автоимунен тиреоидит може да се види на ултразвуковото изображение на щитовидната жлеза.
При диференциалната диагноза, хроничният автоимунен тиреоидит тип Хашимото и следродилният тиреоидит трябва да бъдат разграничени от други причини за временно повишаване на TSH, например затлъстяване, по-възрастни или свързани с наркотици разстройства (вж. Таблица 2). Дори да изглежда обратим по-често, отколкото се смяташе досега, субклиничният хипотиреоидизъм обикновено е прогресивен. Жени, стойности на TSH над 10 mU/l и откриване на антитела срещу щитовидната пероксидаза (над 90% при автоимунен тиреоидит, над 70% при болест на Грейвс) са свързани с повишен риск от преход към проявен хипотиреоидизъм.
Настоящият нормален диапазон на TSH от 0,3 до 4,0 mU/l обаче се обсъжда от известно време. В големи епидемиологични проучвания например има данни за нормална стойност на TSH между 0,3 и 2,5 mU/l. Данните от английско проучване за период от 20 години, което показва, че над базалното ниво на TSH от около 2,5 mU/l, през годините често се развива явен хипотиреоидизъм на щитовидната жлеза.
Възможна сърдечно-съдова полза от терапията
Няколко двойно-слепи, плацебо контролирани проучвания се съгласиха, че заместването на левотироксин при субклиничен хипотиреоидизъм не само подобрява систолната и диастоличната сърдечна функция, но също така има благоприятен ефект върху ендотелната функция и дебелината на интима-медиите на каротидната артерия. В по-нататъшно проучване заместването на тиреоидния хормон доведе до по-малко събития от сърдечна недостатъчност и по-ниска обща смъртност. Спонтанните аборти и преждевременните раждания също са много по-рядко срещани при адекватно заместени жени със субклиничен хипотиреоидизъм, отколкото при неадекватно лекувани жени. От друга страна, приложението на левотироксин не подобрява настроението, познанието или други симптоми, освен ако първоначалната серумна концентрация на TSH не е над 10 mU/l. Фигура 2 показва алгоритъм за справяне със субклиничен хипотиреоидизъм.
Малко ясни препоръки
Въз основа на наличните данни към момента, популационният скрининг за субклиничен хипотиреоидизъм в момента е обект на противоречия, тъй като ползите от лечението при лица, диагностицирани в скринингови програми, все още не са доказани. Препоръките на европейски и американски експертни комитети и професионални сдружения са съответно двусмислени. Целевият скрининг най-вероятно има смисъл при жени, които желаят да имат деца или които са бременни. По отношение на въпроса за терапевтичната интервенция има съгласие както за лица със субклиничен хипотиреоидизъм със серумен TSH ≥ 10 mU/l, така и за хора с субклиничен хипертиреоидизъм със серумен TSH Литература
Cooper DS, Biondi B. Субклинично заболяване на щитовидната жлеза. Lancet online 2012. DOI: 10.1016/S0140-6736 (11) 60276-6.
Brabant G, Kahaly GJ, Schicha H, Reiners C. Леки форми на дисфункция на щитовидната жлеза. Dtsch Arztebl 2006; 103 (31-32): A 2110-2115.