Диуретична терапия за остра декомпенсирана сърдечна недостатъчност

AMB 2011, 45, 38

диуретична

Диуретична терапия за остра декомпенсирана сърдечна недостатъчност

Пациентите с остро декомпенсирана сърдечна недостатъчност са основно клинично и икономическо предизвикателство. В САЩ тази заплашителна ситуация е най-честата причина за стационарно лечение на пациенти над 65-годишна възраст. Свързаната заболеваемост и смъртност е много висока. Въпреки различни нови лекарства (вазопресин и ендотелин антагонисти, натриуретични пептиди, калциеви сенсибилизатори и др.), I.v. Прилагането на бримкови диуретици остава решаващата остра мярка. От клиничните проучвания обаче има малко доказателства за този подход. По-специално, има несигурност относно най-ефективната доза и оптималния тип на приложение (многократни единични дози или продължителна инфузия). Коя стратегия носи най-голяма полза и най-малко нежелани ефекти, напр. остра бъбречна недостатъчност, аритмии или тежки електролитни дисбаланси?

Мрежата за клинични изследвания за сърдечна недостатъчност на Националния институт за сърце, белодроб и кръв на САЩ (NHLBI) има за задача да осигури публично финансиране, за да отговори на такива важни въпроси в ежедневната клинична практика, на които индустрията не проявява особен интерес.

Проучването DOSE (1) изследва перспективни, рандомизирани и двойно-слепи контурни диуретици в две различни дози и два интервала на приложение за остра декомпенсирана сърдечна недостатъчност. Общо 308 станаха остри (3 mg/dl, систолично кръвно налягане под 90 mm Hg и тези, които получиха IV вазодилататор или инотропен агент.

При „2 x 2 дизайн на проучването“ на всеки пациент е била назначена терапевтична стратегия два пъти: висока или ниска доза фуроземид, както и болусно приложение или продължителна инфузия. С i.v. Дозата се основава на съществуващото дългосрочно перорално лекарство (20 mg торасемид или 1 mg буметамид се приемат за еквивалентни на 40 mg фуроземид): в групата с ниска доза (n = 157) това се приема като начална доза и в групата с висока доза (n = 151) започна с 2,5 пъти сумата. Болусът се дава на всеки 12 часа (n = 156), непрекъснатата инфузия с помощта на перфузор (n = 152). За да се осигури ослепяване, всички пациенти с непрекъсната инфузия също са получавали болус дози с плацебо и обратно.

Терапията се провежда в продължение на 72 часа. След 48 часа лекуващите лекари имаха възможност да адаптират дозата на фуроземид към успеха на терапията (увеличаване с 50%, поддържане на дозата или преустановяване на интравенозно приложение и неслепене на по-нататъшното лечение през устата). След 72 часа всички пациенти бяха лекувани открито според клиничните нужди.

Като първична Крайна точка на ефективност избрано е състояние на пациента. Самите пациенти са оценявали това многократно и непрекъснато на визуална аналогова скала (VAS) със 100 единици.Промените на тази скала през 72-те часа са измерени като площ под кривата (AUC). Като първична Крайна точка за сигурност увеличението на креатинина е предварително дефинирано през първите 72 часа. Включени са вторични крайни точки Промени в телесното тегло и биомаркера N-краен про-мозъчен натриуретичен пептид (NT-proBNP), както и продължителността на болничния престой, смъртта и реадмисиите в рамките на 60 дни.

Броят на случаите, необходими за доказване на нулевите хипотези (разлика от 600 точки в AUC на VAS или 0,2 mg/dl в стойността на креатинина) е изчислен със статистическа мощност от 88% при 300 пациенти. Общо 308 пациенти са записани в 26 центъра за 22 месеца. Средната възраст е 66 години, 74% са мъже, 52% диабетици. 74% от участниците в проучването са били хоспитализирани за сърдечна декомпенсация поне веднъж през предходната година. Средната перорална доза фуроземид преди декомпенсация е висока и е приблизително 130 mg/ден. Необяснимо е, че само 65% са били предварително лекувани с АСЕ инхибитор или ангиотензин II рецепторен блокер, 82% са приемали бета блокер. 92% са имали ортопнея при постъпване, средната стойност на креатинина е 1,5 mg/dl, средната LVEF 35% и NT-proBNP 7439 pg/ml.

Резултати: Сляпото приложение на изследваното лекарство продължи средно 65,3 часа. След 72 часа пациентите са изплаквали средно повече от четири литра течност и са загубили около седем кг тегло. Средната продължителност на престоя в болницата е била пет дни, без разлики между терапевтичните стратегии.

Болус срещу Инфузия: При пациенти, които са приемали фуроземид като болус, повишаване на дозата се изисква значително по-често след 48 часа, отколкото при пациенти, които са получавали непрекъсната инфузия (21% срещу 11%; p = 0,01). Средната кумулативна обща доза след 72 часа в болусната група е 592 mg спрямо. 480 mg (р = 0,06). Делът на пациентите, които биха могли да преминат към перорални диуретици след 48 часа, обаче е еднакъв и за двата вида прием (22% срещу 26%; p = 0,44). По отношение на двете първични крайни точки, няма разлики между типовете на приложение: VAS резултат (AUC 4236 срещу 4373; p = 0,47) и увеличение на креатинина (+ 0,05 срещу + 0,07 mg/dl; p = 0, 45).

Висока доза срещу Ниска доза: Средната обща доза фуроземид след 72 часа е 773 mg в групата с високи дози и 358 mg в групата с ниски дози (p 0,3 mg/dl (23% срещу 14%; p = 0,04). Всички останали крайни точки не са били статистически различни: 42% от пациентите са имали нежелано клинично събитие (повторна хоспитализация, спешна консултация, смърт) в рамките на 60 дни без разлики между лекуваните групи.

Заключение: Пациенти с остро декомпенсирана сърдечна недостатъчност могат да получат IV фуроземид. ефективно лекувани. Повторните единични дози на всеки 12 часа са също толкова ефективни и безопасни за подобряване на симптомите, колкото и непрекъснатата инфузия. Аргумент в полза на непрекъснатата инфузия е, че се изисква по-ниска обща доза. Високите дневни дози (> 250 mg) причиняват по-бърза загуба на течности, но нямат предимства пред по-ниската дневна доза по отношение на симптомите и продължителността на болничния престой, но са свързани с по-висок риск от влошаване на бъбречната функция.

  1. Felker, G.M., et al. (ДОЗА = Д.иуретик ОптицизацияС.стратегии Д.оценка): N. Engl. J. Med. 2011, 364, 797.

Ключови думи за статията:

Надеждни данни за лекарства

ЛЕКАРСТВЕНОТО ПИСМО от 1967 г. информира лекари, студенти по медицина, фармацевти и членове на други здравни професии за ползите и рисковете от лекарствата.

ЛЕКАРСТВЕНОТО ПИСМО се появява като независимо списание без реклами във фармацевтичната индустрия. Той се използва само от неговите читатели, т.е. H. финансиран от абонатите. Ето защо се молим за вашето разбиране, че можем да публикуваме само части от текущата статия.

* Диуретици, терапия на остро декомпенсирана сърдечна недостатъчност, DOSE проучване * DOSE проучване, терапия на остро декомпенсирана сърдечна недостатъчност с диуретици * Furosemide, терапия на остро декомпенсирана сърдечна недостатъчност с диуретици, DOSE проучване * Сърдечна недостатъчност, остро декомпенсирана, терапия с диуретици, DOSE- Проучване * Петлеви диуретици, терапия на остро декомпенсирана сърдечна недостатъчност, проучване DOSE * Торасемид, терапия на остро декомпенсирана сърдечна недостатъчност с диуретици, проучване DOSE