Странични ефекти на новото лекарство против рак
Една от големите визии на медицината е ракът да се елиминира само от собствената имунна система на организма, без да се лекува туморът. Инхибирането на контролно-пропускателния пункт заема точно тази визия. Той освобождава имунната система и подтиква специален клас имунни клетки да атакуват тумора, така наречените Т лимфоцити или Т клетки. Подобна терапия не работи при всеки пациент, но ако работи, шансовете за дългосрочна регресия на тумора са добри, дори за тези, които са потвърдени само от лекарите, да имат кратка продължителност на живота. Много експерти са убедени, че инхибирането на контролно-пропускателните пунктове скоро ще се превърне в четвъртия стълб на раковата медицина, наред с хирургията, химиотерапията и лъчението.
Колкото повече пациенти се лекуват с тази нова терапия, толкова по-ясно стават очевидни недостатъците. Освобождаването на имунната система очевидно има своята цена. Собствената защита на организма е насочена не само срещу тумора, но и срещу здравите тъкани, органи и жлези на тялото. Най-честите нежелани реакции включват треска, обриви, сърбеж, възпаление на червата, черния дроб, бъбреците, белите дробове, хипофизната жлеза, щитовидната жлеза и надбъбречните жлези.
Очакват се допълнителни странични ефекти
Повечето от страничните ефекти се считат за приемливи предвид тежестта на рака, но драматични автоимунни реакции също са станали известни. Американска изследователска група наскоро съобщи в "New England Journal of Medicine" за два случая на фатални сърдечни заболявания, така наречения миокардит.
Сърцата бяха отхвърлени положително от развързаните Т-клетки - точно както ако бяха донорски органи. Записани са и няколко случая на внезапно настъпил диабет тип 1, при които освободените Т клетки са унищожили клетките, произвеждащи инсулин в панкреаса („Диабетна грижа“). Тъй като инхибирането на контролните точки е нов принцип на терапията, трябва да се очаква откриването на други редки нежелани реакции.
Нарушения на кръвообразуването като възможен страничен ефект
Институтът "Paul Ehrlich" в Ланген близо до Франкфурт и Федералният институт за лекарства и медицински изделия в Бон наскоро публикуваха предполагаемите странични ефекти, съобщени в Германия, в съвместно публикувания бюлетин за безопасността на наркотиците. Институтът "Пол Ерлих" е получил 956 отделни доклада за инхибиране на контролно-пропускателните пунктове до октомври миналата година. По същество те съвпадат с вече известните странични ефекти.
Девет случая на миокардит също са докладвани на института в Ланген. Четири завършиха фатално. Сред германските спонтанни съобщения има и десет съобщения за сериозно намаляване на всички кръвни клетки или просто гранулоцити. Тези симптоми все още не са свързани с инхибиране на контролните точки. Те могат да бъдат неизвестни досега странични ефекти. Властите обаче признават, че са възможни и други причини за тези кръвни заболявания.
Много индивидуални опити за изцеление
До момента в Германия са одобрени три инхибитора на контролно-пропускателни пунктове срещу четири ракови заболявания. Одобрението обхваща само напредналите стадии на тези видове рак. Той лекува рак на черната кожа, дребноклетъчен рак на белия дроб, бъбречно-клетъчен карцином и лимфом на Ходжкин. Тъй като терапията работи доста добре за много пациенти, все повече пациенти с рак се лекуват извън гореспоменатите одобрения като част от индивидуалните опити за излекуване. Някои от заподозрените случаи, за които се съобщава на Института на Пол Ерлих, са свързани с тази така наречена употреба извън етикета.
Инхибиторите на контролно-пропускателните пунктове, одобрени в Германия, се разделят на две категории. Ипилимумаб е инхибитор на CTLA-4, нивото на нивалумаб и пембролизумаб са PD-1 инхибитори. Но каква е разликата между тези две категории? Т-лимфоцитите не бързат с имунна реакция. Когато видят чужд антиген, те получават втори сигнал, за да потвърдят необходимостта от отговор. С трети сигнал те отново заглушават процеса, така че всяка имунна реакция приключва.
Имунните клетки атакуват тумора
Протеинът, който намалява активността на Т-клетките, се нарича CTLA-4. Ипилимумаб е терапевтично антитяло срещу CTLA-4. Той предотвратява повторното забавяне на имунната реакция. Имунните клетки остават в състезанието по-дълго и атакуват тумора. Клетките на тялото се предпазват от съпътстващи увреждания с протеините PD-1 и PDL-1.
Когато тези два протеина се сблъскат, Т клетките също задействат спирачките. Раковите клетки използват този принцип за своята имунна толерантност. Те избягват атаката на имунната система, като натрупват PDL-1 на повърхността си, което след това се разпознава от PD-1 върху Т-лимфоцитите. Това забавя имунната система. Терапевтичните антитела ниволумаб и пембролизумаб предотвратяват това чрез свързване с PD-1.
Комбинациите са по-опасни, но също така работят по-добре
Тъй като одобрените инхибитори на контролни точки имат различни механизми на действие, те могат да се прилагат индивидуално или в комбинация. Комбинацията действа по-добре от индивидуалната терапия, но има и повече странични ефекти. Във фаза 3 проучване с 945 нелекувани пациенти с меланом, 55% от участниците с комбинацията от ипилимумаб и ниволумаб развиват тежки до животозастрашаващи странични ефекти, 36% от пациентите трябва да преустановят комбинираната терапия поради това.
16 процента от лекуваните развиват тежки до животозастрашаващи странични ефекти с ниволумаб и 27 процента с ипилимумаб, съобщава международна изследователска група в New England Journal of Medicine. Рискът от животозастрашаващи сърдечни заболявания също е по-голям при комбинацията, отколкото при отделните активни съставки.
Вземете сериозно дори незначителните симптоми
Забележително е също, че автоимунните реакции могат да възникнат бързо или само след седмици и месеци. Също така е забележимо, че някои реакции в началото изглеждат безобидни, но след това бързо ескалират. Поради това много лекари призовават пациентите да бъдат наблюдавани по-внимателно в случай на инхибиране на контролно-пропускателния пункт, отколкото при други терапии на рака, и да приемат сериозно дори предполагаемите незначителни симптоми. Лекарите ще знаят със сигурност само след няколко години как всъщност изглежда пълният спектър от странични ефекти с инхибиране на контролните точки.