Стомашна защита в реанимация
A Léon 1, C Lepousé 1, G Thiefin 2
1 отделение по интензивна анестезия, 2 отделение по гастроентерология,
Болница Robert-Debré, 2, rue du Général-Koenig, 51092 Reims cedex
ОСНОВНИ ТОЧКИ
Защитата на стомаха в интензивно лечение е оправдана от появата на гастродуоденални стресови кръвоизливи, изключително перфорации.
Кръвоизливи и перфорации са резултат от повърхността и дълбокото удължаване на ерозии или пептични язви, възникващи при пациенти в риск.
Патофизиологията се основава на концепция, която включва дисбаланс между стресови фактори, първият от които е стомашна хиперацидност, и защитни фактори, първият от които е стомашно-вътрешно-лигавичното микроциркулаторно състояние, което обуславя неутрализирането на киселинността от бикарбонатите.
Ранното овладяване на всички нарушения на кръвообращението, оценка на системните и локорегионални хемодинамични условия, оптимизиране на терапевтичните мерки може да обясни намаляването на честотата на стресови гастродуоденални кръвоизливи.
При липса на доказана стомашна хиперацидност, идентифицирането на независими рискови фактори като травма на главата, механична вентилация, наличие на коагулопатия или полиорганна недостатъчност, е аргумент в подкрепа на прилагането на подходяща стомашна защита.
Доказано е, че инхибиторите на хистаминовия Н2 рецептор са ефективни за предотвратяване на гастродуоденални кръвоизливи.
Сукралфатът е също толкова ефективен, когато може да се използва ентерален път.
Честотата на вътреболничните белодробни инфекции от стомашен произход е по-ниска, когато сукралфатът се сравнява с други лекарства.
Не е доказано, че омепразол е ефективен, когато се използва за профилактика.
Съществуването на кървяща язва или не е свързано с инфекция с Helicobacter pylori е показател за комбинацията от омепразол, амоксицилин и кларитромицин.
ИСТОРИЯ-ОПРЕДЕЛЕНИЕ
Стресната язва трябва да се дефинира като поява на гастродуоденални ерозии или язви, възникващи при пациенти в риск и в резултат на патофизиологични аномалии [22]. Трябва обаче да се разграничат стомашните ерозии от стресовите язви. Всъщност тяхната естествена история е различна [22] [23] [24]. Повърхностните хеморагични ерозии или ерозии на стомашната лигавица са преобладаващи в очното дъно, срещат се при 70 до 90% от пациентите, приети в интензивно лечение и отзвучават с клинично подобрение [25] [26]. Тези лезии могат да се разпространят на повърхността и в дълбочина при клинично нестабилни пациенти и да доведат вторично до кръвоизлив и по изключение до перфорация [27] [28] .
През последните десет години наблюдаваната честота на стресови язви е намаляла значително. Това е направено независимо от профилактичните мерки и е резултат от оптимизация на медицинското, хранително и хирургично управление. Последните проучвания показват, че най-вероятната честота е около 5% от пациентите, хоспитализирани в интензивно лечение [29] .
ФИЗИОЛОГИЯ ЗА ЗАЩИТА НА СТОМАНИТЕ
На нивото на лигавицата на стомаха и дванадесетопръстника относително стари проучвания ясно показват, че съществува постоянен баланс във физиологичното състояние между защитни фактори и стресори. Този баланс може лесно да бъде нарушен при определени условия и да доведе до остри язви.
Гастродуоденални стресори
Гастродуоденални защитни фактори
В стомаха защитните фактори са слуз, кръвен поток, секреторно състояние, алкална секреция, степента на непропускливост на лигавицата за H + йони, регулиране на вътреклетъчното рН и скоростта на клетъчното възстановяване. В дванадесетопръстника защитните фактори са слуз, кръвен поток, алкална секреция, интралуминално буфериране на H + йони, степен на непропускливост на лигавицата към H + йони, регулиране на вътреклетъчното pH и скоростта на възстановяване на клетъчните. Има две основни концепции за защита на лигавицата на гастродуоденално ниво: външна защита и вътрешна защита.
Външна защита
Концепцията за външна защита се разделя на интраепителна защита, която включва образуване на лигавичен гел и комбинация с бикарбонати, и пост-епителна защита, свързана с лигавичния кръвен поток, от който зависи местният киселинно-алкален баланс.
Ролята на слузта: тя пречи на обратното разсейване на H + йони и намалява пропускливостта на бикарбонатите към стомашния лумен. Обикновено има градиент на рН около 5 между лигавицата и лумена. Този градиент се нарушава, например, от салицилати.
Ролята на кръвния поток: той е не само за транспортиране на кислород, но и за елиминиране на H + йони и за извеждане на бикарбонати на повърхността на лигавицата. Тази роля е добре демонстрирана при животните [30]. В действителност, присъствието на киселина в контакт със стомашната лигавица на заека увеличава лигавичния кръвен поток, измерен чрез маркирани микросфери [31]. Прилагането на вазоконстриктор инхибира това увеличаване на лигавичния поток и причинява улцерация. Следователно има саморегулация между стомашния кръвен поток и обратното разсейване на H + йони. Подобен механизъм е демонстриран на дуоденално ниво [31]. По време на шок тези механизми са изложени на риск. При плъховете осъзнаването на състояние на хеморагичен шок и интрагастралното приложение на HCl причинява при 100% от животните появата на язви. Едновременното приложение на вазодилататор предотвратява появата на язви, както и приемът, в контакт с лигавицата, на бикарбонати [32]. На дуоденално ниво толерансът на лигавицата ще зависи от потока на алкална секреция [33] .