Стомашен волвулус
Стомашен или стомашен волвулус представлява усукване на част от стомаха при над 180 градуса с блокиране на преминаването на материала от стомаха, променлива загуба на кръвоснабдяване и възможна некроза на тъканите. Усукване може да възникне по надлъжната ос на стомаха, т.нар органоаксиала или около перпендикулярната ос, т.нар мезентероаксиала. Обструкцията е по-често органоаксиална от мезентероаксиалната, докато последната е по-свързана с исхемия. Почти една трета от случаите са свързано с хиатална херния. Лечението е хирургично.
Стомашният волвулус е по-често при хора с вродени дефекти на диафрагмата. Класическата симптоматична триада за стомашен волвулус включва епигастрална болка, гадене без повръщане и невъзможност за преминаване през назогастралната сонда.
Острият стомашен волвулус е a хирургическа спешност. След като се подозира и потвърди диагнозата, тя може да бъде изпробвана деобструкция чрез ендоскопски маневри. Съществува значителен риск от перфорация, особено ако запушването е дълготрайно.
патофизиология
Органоаксиален стомашен волвулус
Мезентериален аксиален стомашен волвулус
Комбиниран стомашен волвулус
Комбинираният тип стомашен волвулус е рядка форма, при която стомахът е обърнат мезентерикоаксиално и органоаксиално. Този тип стомашен волвулус включва останалите случаи и се наблюдава особено при пациенти с хроничен волвулус.
Причини и рискови фактори
Тип 1
Тип 2
Той се открива при една трета от пациентите и е свързан с придобити или вродени аномалии на мобилността на стомаха. Най-честите причини са при възрастни диафрагмални дефекти. Ако параезофагеални хернии, гастроезофагеалната връзка остава в корема, докато стомахът се изкачва в съседство с хранопровода. Стомашният волвулус е най-честото усложнение на параезофагеалните хернии. Съобщава се, че усложнява гастроезофагеални интервенции, нервно-мускулни нарушения и интраабдоминални тумори.
Знаци и симптоми
Остър стомашен волвулус
Интраабдоминален стомашен волвулус често се проявява с внезапно начало на силна епигастрална болка или в левия горен коремен квадрант.
Вътрегрудният волвулус се проявява като остра болка в гърдите който излъчва в лявата страна на врата, раменете, ръцете и гърба.
Често се свързва с сърдечно-белодробно увреждане поради стомашно разтягане и може да имитира остър миокарден инфаркт.
Прогресивното разтягане следва болката. Пациентите могат да имат раздуване и чувствителност в горната част на корема, ако стомахът остава интраабдоминален, но ако е интраторакален, коремните прояви могат да бъдат минимални.
Понякога някои пациенти присъстват хематемеза вследствие на лигавична исхемия и некроза. Тя може да прогресира бързо до хиповолемичен шок поради загуба на кръв и течности.
Триада Борхардт (болка, гадене и невъзможност за преминаване през назогастралната сонда) е диагнозата остър стомашен волвулус и се среща в 70% от случаите.
Описани са три допълнителни елемента, предполагащи стомашен волвулус, включително отсъствие на коремни прояви когато стомахът е интраторакален, газов вискозитет в долния гръден кош при рентгенография и запушване на волвулуса при бариева гастрография.
хълцане е съобщено, че е фин признак в клиничната диагноза на стомашен волвулус.
Хроничен стомашен волвулус
Пациентите присъстват обикновено периодична болка в епигастриума и чувство за ситост след хранене.
Пациентите могат да докладват ранно засищане, диспнея и дискомфорт в гърдите. дисфагия може да възникне, ако гастроезофагеалната връзка е изкривена.
Поради неспецифичния характер на симптомите, пациентите често се изследват за други заболявания като холелитиаза и язвена болест.
Бариева гастрография сериен може да се диагностицира по време на остър пристъп.
Диагностична
Образни изследвания
Демонстрация от рентгенография на гръдния кош на ретрокардиална маса с газове и течности в случай на интраторакален стомах потвърждава диагнозата.
Обикновена рентгенография на корема показва разтегнат стомах в горната част на корема. В органоаксиалния волвулус плоските филми могат да показват хоризонтално ориентиран стомах с едно ниво на дим/въздух и оскъдност на дисталния газ. В мезентериалния аксиален волвулус рентгенографията показва сферичен стомах в супинация и две изображения с течност/въздух в изправени изображения, като антралът е разположен по-добре от очното дъно.
Баритови изследвания на стомаха Поставям диагнозата. Изследванията с барий или гастрографин са чувствителни и специфични, ако се извършват със стомашно изкривено положение и могат да покажат обърнат стомах.
CT сканиране често се извършва като оценка на остра коремна болка и осигурява незабавна диагноза, показваща два мехурчета в преходната линия. Изследването може да диагностицира състоянието при липса на стомашна пневмония и открито, както и предразполагащи фактори (диафрагмална или хиатална херния).
Ендоскопия на горната част на храносмилателната система показва изкривяването на стомашната анатомия с трудността на интубиране на стомаха или високия пилор, предполагащ стомашния волвулус. Късният стадий на волвулуса с удушаване на кръвоснабдяването може да причини прогресивна исхемична улцерация и цепнатина на лигавицата.
Лечение
Медицинска терапия
Въпреки че лечението на състоянието е хирургично, ендоскопска редукция може да се опита при избрани пациенти. Ендоскопът ще премине отвъд точката на усукване и ще се завърти, за да възстанови позицията на стомаха. Въпреки това, поради риска от перфорация на стомаха, не трябва да се прави опит за ендоскопско намаляване при пациенти, които изглеждат клинично болни или имат съдови компромети по време на ендоскопия.
Техниката може да бъде изпробвана при пациенти с множество съпътстващи заболявания, които не са кандидати за операция. Потенциална полза от ендоскопската редукция е, че тя може да бъде a измерване на времето при хроничен и остър стомашен волвулус, позволявайки намесата да бъде избираема. Неуспехът да се намали волвулуса или подчертаването на удушаване изисква операция.
Хирургична терапия
Спешната операция е показана за остър стомашен волвулус и все още се счита за хирургична спешност от много хирурзи. При хроничния волвулус се извършва операция за предотвратяване на усложнения.
Принципите, свързани с лечението, включват декомпресия, намаляване и предотвратяване на рецидиви, което се установява най-добре чрез операция. След диагностицирането на стомашен волвулус пациентът е реанимиран, медицински оптимизиран и готов за операция. Те ще бъдат администрирани аналгетици и антиеметици. При възрастни е показана ранна стомашна декомпресия с назогастрална сонда, но може да бъде затруднена, ако гастроезофагеалната връзка е блокирана. Поставяне на назогастралната сонда трябва да се прави внимателно, защото агресивният метод може да причини перфорация, особено при педиатричната популация.
прогноза
Удушаване и некроза са най-страховитите усложнения на стомашния волвулус; те могат да бъдат животозастрашаващи и да се появят особено в органоаксиалния стомашен волвулус. Стомашната перфорация възниква вторично вследствие на исхемия и некроза и може да причини сепсис и сърдечно-съдов колапс.
Съобщава се, че неоперативната смъртност при стомашен волвул е 80%. За остра стомашна волвулус смъртността е 30-50%, като основната причина е удушаване, водещо до некроза и перфорация.
С напредването на лапароскопските техники повечето случаи на остър и хроничен стомашен волвулус днес могат да бъдат решени лапароскопски. При липса на перитонит или нестабилност на пациента, повечето случаи могат да бъдат лекувани по подходящ начин. Прогнозата се подобрява чрез лапароскопия, а не чрез отворена операция.