Стомашен рак - рак на стомаха в онкологията

Изображение: „Хистологичен препарат на слабо диференциран аденокарцином на стомаха. ”От Kwz. Лиценз: Обществено достояние

определение

Злокачествено епително новообразувание при рак на стомаха (C16.9)

Стомашният карцином е злокачествено новообразуване на епителна тъкан в стомаха и е един от втори по честота тумори на стомашно-чревния тракт.

Епидемиология

Намаляваща честота на рак на стомаха в Западна Европа

Това е тумор, който е особено разпространен в страни като Китай и Япония. Честотата спада в Западна Европа. Мъжете са засегнати малко по-често от жените, с пик на честота сред тях над 50-те. Стомашният карцином обикновено има неблагоприятна прогноза, тъй като първоначално причинява неспецифични симптоми и поради това често се диагностицира само в напреднал стадий и метастазира рано.

Изображение: „Рак на стомаха в напреднал стадий“ от Робърт Уимайер. Лиценз: Обществено достояние

етиология

Фактори, които благоприятстват развитието на рак на стомаха

Има доказателства, които предполагат връзка между хранителните навици и появата на рак на стомаха. По-специално храни, съдържащи нитрит, са заподозрени, че насърчават развитието на рак, докато диета, богата на фибри и антиоксиданти, има защитен ефект върху стомаха.

Най-големият рисков фактор остава това Гастрит на Helicobacter pylori, последвано от Гастрит тип А. Инфекцията с хеликобактер пилори представлява 4 до 6 пъти повишен риск от рак.

Освен това състоянието след частична резекция на стомаха, наличието на аденоматозни стомашни полипи и гигантски гъвкав гастрит крият известен риск от дегенерация. Стомашните язви, от друга страна, рядко се дегенерират.

Съществува и повишен риск от рак на стомаха при следните заболявания:

Синдром на Peutz-Jeghers
FAP = фамилна аденоматозна полипоза коли
Синдром на Ли Фраумени
Мутации в гена CDH 1
HNPCC = наследствен неполипозен асоцииран колоректален карцином

Симптоми

Симптоми на рак на стомаха

Ракът на стомаха може да остане неоткрит за дълго време, тъй като симптомите първоначално са твърде неспецифични. Може би се забелязват само натиск в горната част на корема и гадене, нощно изпотяване, изкривяване на работата и загуба на тегло. Внезапното отвращение към месото също може да показва рак на стомаха.

Ако растежът на тумора е в напреднал стадий, Лимфни възли на Вирхов палпатен (= надключичен лимфен възел, вляво). Развиват се хепатомегалия и асцит. С агресивен, метастатичен растеж, a Акантоза нигриканци злокачествена - възниква кожна паранеоплазия. Често обаче туморните усложнения, като запушване на стомашния изход и кървене, са първите ясни симптоми на заболяването.

Диагностика и клиника

Хистологичното изследване на рак на стомаха

Следните опции са подходящи за диагностициране на рак на стомаха:

Гастроскопия с множество биопсии
Контрастна рентгенова снимка
Постановка на TNM чрез:
- Ендосонография
- Рентгенова снимка на гръдния кош
- CT корем
- Сонография на корема
- Сцинтиграфия на скелета

Туморните маркери CA 19-9, CA 72-4 и CEA са от значение за проследяване развитието на тумора.

Аденокарциномите се откриват най-често при хистологичното изследване - често т.нар Рак на пръстена с пръчки. Карциномът с пръстен с пръстен е аденокарцином, клетките на който произвеждат големи количества слуз, която притиска клетъчните ядра до ръба на клетката и по този начин наподобява пръстен на печат по своята морфология. Карциномите с пръстеновидни пръстени имат доста лоша прогноза. Рядко се срещат плоскоклетъчни карциноми, желатинови карциноми, дребноклетъчни карциноми и недиференцирани карциноми.

Местоположение на рак на стомаха и неговото разпространение

Най-често срещаните стомашни карциноми се намират в антралната част и пилора, последвани от по-малката кривина и кардия.

Изображение: „Костни метастази при рак на стомаха“ от Hellerhoff. Лиценз: CC BY-SA 3.0

Начини за разпространение на рак на стомаха:

Капещи метастази в яйчниците (тумор на Крюкенберг) или в пространството на Дъглас
хематогенни семена в черния дроб, белите дробове, костите и мозъка
per continuitatem към хранопровода, дванадесетопръстника, дебелото черво и панкреаса
инфилтративно през стомашната стена в перитонеума
Лимфогенно разпространение: лимфни възли на по-малката и по-голяма кривина, целиакия, пара-аортни и мезентериални лимфни възли

класификация

Класификационни системи за рак на стомаха

Така нареченият Класификация на Лорен разделя стомашните тумори според хистологичния им модел на растеж:

The чревен тип има по-благоприятна прогноза, тъй като туморът расте експанзивно, но е добре ограничен.
The дифузен тип расте инфилтративно, евентуално прониква в съседни органи и има доста лоша прогноза поради тенденцията към бързи метастази в лимфните възли.
Упорствам Смесени видове.

Хистологично степента на диференциация (= Класиране) на тумора, където G1 съответства на висока степен на диференциация, а G4 на липса на диференциация на клетките.

Макроскопска класификация според Borrmann:

язва
полипозна
язвено-полипозна
инфилтриращ

Изображение: „Язвен стомашен карцином“ от Kuebi. Лиценз: CC BY-SA 2.0

Класификация според Локализация:

приблизително 70% от туморите са разположени в областта на антралната област

малка кривина
Кардия
Тумори на гастроезофагеалната връзка

Класификация на Siewert за аденокарцином на гастроезофагеалната връзка (AEG):

AEG I: истински дистален езофагеален карцином = карцином на Барет (свързан с рефлукс)
AEG II: сърдечен рак
AEG III: субкардиален стомашен карцином

Както при всяко онкологично заболяване, едно се използва за оценка на степента на заболяването и за планиране на терапевтична интервенция Постановка, направени предимно с използване на системата за класификация TNM.

The Класификация по TNM класифицира туморите, както следва:

Т = първичен тумор по дълбочина на инфилтрация

Tis - карцином in situ
Т1 - туморът инфилтрира субмукозата
T2 - туморът инфилтрира muscularis propria
Т3 - туморът инфилтрира серозата
Т4 - туморът перфорира серозата/съседните структури са засегнати

N = регионално засягане на лимфните възли според броя на LN

N0 - няма регионално засягане на лимфните възли
N1 - 1 - 2 регионални лимфни възли
N2 - 3 - 6 регионални лимфни възли
N3 - 7 - 16 регионални лимфни възли

M0 - няма отдалечени метастази
M1 - открити са отдалечени метастази

Постоперативно остатъчният тумор се отстранява от R класификация съден:

R0 = няма остатъчен тумор
R1 = остатъчен тумор, микроскопичен
R2 = остатъчен тумор, макроскопичен

Терапия и прогноза

Стандартната терапия за рак на стомаха е хирургична R0 резекция на тумора. По-малките ранни карциноми, които са ограничени до лигавицата, също могат да бъдат отстранени ендоскопски. От етап Т3 нататък се препоръчва мултимодална терапия, състояща се от периоперативна химиотерапия и хирургическа интервенция. В тези случаи резекцията на R0 обикновено означава гастректомия: тотална операция на стомаха, включително големи и малки отвори, с отстраняване на лимфните възли.

При тумори на гастроезофагеалната връзка се извършва и дистална езофагеална резекция. В по-късните етапи, когато туморът вече е метастазирал, се прави опит за удължаване на времето за оцеляване чрез палиативна химиотерапия.

Прогнозата за рак на стомаха зависи основно от стадия на рака по време на диагностицирането. Carcinoma in situ има 100% 5-годишна преживяемост. При pT1N1M0 и pT2N0M0 все още е 70%. Във всички напреднали стадии решаващият фактор е колко лесно се резектира туморът. Ако R0 резекциите имат 5-годишна преживяемост до 45%, едва ли някой пациент оцелява през тези 5 години с R2 + R3 резекции!

Други тумори на стомаха

Доброкачествени тумори на стомаха

Доброкачествените новообразувания в стомаха са по-рядко срещани от злокачествените. Те не растат инфилтративно и не метастазират. Те често са случайна находка. При експанзивен растеж, в зависимост от локализацията на тумора, могат да възникнат дисфагия и симптоми на запушване на стомашния изход. Възможностите за лечение включват ендоскопска аблация (за полипи, кисти, хамартоми) или хирургично отстраняване на тумора (за по-големи мезенхимни тумори), като винаги има риск от кървене и перфорация.

Стомашно-чревни стромални тумори = GIST

Стомашно-чревните стромални тумори са мезенхимни саркоми, които са особено чести в стомаха и тънките черва. GIST са по-рядко локализирани екстра-стомашни, напр. в омента или перитонеума, но след това имат много по-лоша прогноза.

Честотата е 1/100 000 годишно. Доказателства за GIST се предоставят чрез образни методи като CT, MRT и PET, както и чрез биопсия с хистологични находки. 90% от тези тумори експресират антигена CD117, който е част от c-KIT рецептора. Терапията и прогнозата на GIST зависи изключително от размера на тумора и неговия митотичен индекс.

Изображение: “CT GIST” от Inversitus. Лиценз: CC BY-SA 3.0

Малки R0 резектируеми тумори, вероятно с предишна неоадювантна терапия, имат голям шанс за възстановяване. Неоперативните GIST се лекуват предимно с инхибитора на тирозин киназата иматиниб. Този тумор метастазира чернодробно и перитонеално. Повечето стомашно-чревни стромални тумори са случайни находки, тъй като самият GIST причинява само неспецифични коремни оплаквания, вероятно също кървене.

Други тумори също могат да засегнат стомаха. Така например МАЛТ лимфом, което се брои сред неходжкиновите лимфоми.

Източници и насоки за рак на стомаха

Х. Гретен: Вътрешни болести, 12-то издание - Thieme Verlag

G. Herold: Internal Medicine, 2015

Д-р С. Хелмих; Професор доктор. Б. Хелмих: Вътрешни болести, 2011 - Thieme Verlag

Решения на въпросите: 1В, 2А, 3Е