Статини и мускулни странични ефекти - Swiss Medical Review
обобщение
Статините са ефективни при лечението на висок холестерол за първична и вторична профилактика на сърдечно-съдови заболявания. Докато повечето странични ефекти на статините са леки и преходни, мускулните симптоми са относително чести (5-10% от пациентите), но рядко тежки (миозит, рабдомиолиза). В случай на миопатия, тежестта на проявите и дозировката на СК (креатин киназа) определят дали да се спре статина или не. Предлагат се и алтернативни стратегии. Тази статия дава някои идеи за управлението на тези оплаквания, което представлява предизвикателство в клиничната практика.
Въведение
Тази статия дава някои идеи за управлението на тези оплаквания, което може да бъде предизвикателство в клиничната практика. Нашата цел е да направим равносметка на мускулните проблеми, срещани при пациенти на статини в ежедневната практика.
Дефиниции
Клиничният спектър на увреждане на скелетната мускулатура, свързан със статини, е широк. Няма реален консенсус относно дефиницията им. По принцип терминът миопатия се използва за обозначаване на всички мускулни проблеми. Предложените различни дефиниции са дадени в Таблица 1. Експресията им варира от миалгия без повишаване на CK (креатин киназа) до рабдомиолиза, която може да изисква хоспитализация или дори да доведе до смърт.
Определения на миопатиите, вторични спрямо терапията със статини
Честота
В рандомизирани контролирани клинични проучвания честотата на свързаната със статини миопатия варира от 1,5% до 5%. 2 Трудно е обаче да се сравнят тези цифри с клиничната реалност поради неточни дефиниции на тези усложнения. Освен това трябва да се спомене системното изключване при клинични изпитвания на хора с анамнеза за миопатия на статини, с лабораторни отклонения и често с несърдечни съпътстващи заболявания. Проследяването на страничните ефекти от Администрацията по храните и лекарствата (FDA) на САЩ установява нисък процент на миопатии, свързани със статини. От 2002 до 2004 г. честотата им е била съответно 0,74, 0,57 и 3,56 на милион предписания. 3 Наблюдателните проучвания обаче показват честота на миалгия при статини от 5 до 10%. 4,5 Проучване на повече от 30 000 пациенти съобщава за 5,8% и 6,7% от миалгия върху статини при пациенти с диабет и без диабет. 5
Рискови фактори
Американските кардиологични асоциации (ACC, Американски колеж по кардиология) и Американските асоциации за сърдечни, белодробни и кръвни (AHA, Американска сърдечна асоциация; NHLBI, Национален институт за сърце, бели дробове и кръв) съобщават за повишен риск от развитие на миопатия върху статините при пациенти вече приемате няколко лечения, като циклоспорин, гемфиброзил, еритромицин или никотинова киселина, или при такива със съпътстващо заболяване, особено с бъбречна, чернодробна или хепатобилиарна недостатъчност. Лекарства, способни да инхибират метаболизма на статините и техния транспорт на жлъчката, увеличават риска от развитие на миопатия. Наскоро е описан генетичен полиморфизъм, засягащ транспортера на жлъчката OATPB1, което увеличава риска. 6
По този начин може скоро да се появи прогнозен индекс на токсин на статини, съчетаващ генетични тестове и данни за комедикации. Таблица 2 обобщава различните рискови фактори, свързани със самия пациент и тези, свързани със съпътстващо лечение.
Миопатии, вторични спрямо лечението със статини: рискови фактори
Тъй като предписанията на статини са чести, а мускулните заболявания - редки, лечението със статини може също да бъде стимул за декомпенсация на неразпозната до момента миопатия, независимо дали придобита (ендокринна, възпалителна) или генетично обусловена. Следователно изглежда полезно да се планира, при появата на очевидна миалгия или постоянен мускулен дефицит след спиране на статин, консултация със специалист по неврология. 7.8
Хистология
Мускулната биопсия може да е ненормална, въпреки че CK са в рамките на нормата. Хистологични аномалии обикновено се наблюдават при пациенти на високи дози статини. 9 Аномалиите са неспецифични и включват некроза на изолирани мускулни влакна, моноцитни инфилтрации с миофагия и признаци на регенерация на фибри. 10,11 Чрез микроскопия могат да се наблюдават и ранни увреждания на митохондриите, 12 и митохондриална дисфункция. 13 Тази дисфункция може да бъде първоначалното събитие в развитието на миопатии по време на приема на статини. 9
Предложения за управление (фигура 1)
Ако пациент със статини има миалгия или мускулна слабост, първо трябва да се прецени показанието за това лечение. Приемането на мускулни симптоми и поносимостта на пациента варират в зависимост от показанията за лечение, както е показано от данните за придържане, описани по-горе. Изглежда важно да се детайлизират проявите и да се определят рисковите фактори. Историята и физическият преглед ще помогнат да се помисли за други причини, включително миопатия от друг произход. Кръвният тест ще определи нивото на CK, както и TSH. Ще се помни, че нивото на CK в серума е тясно свързано с мускулната му маса и че се повишава след мускулно натоварване или травма, следователно ползата от повтаряне на дозата в случай на необичайни стойности. Преди високо ниво на CK (> 10 пъти над нормата), оценката трябва да бъде допълнена от тестове за бъбречна функция (креатинин, урина) и чернодробна.
AHA/NHLBI препоръчва тестване за CKs преди започване на терапия със статини, когато NLA не счита тази мярка за необходима. Компромис би бил измерването на CK при пациенти с по-висок риск от миопатия, като тези, които приемат други лечения, които могат да повлияят на статините или тези с чернодробна или бъбречна дисфункция, и разбира се да се запита за съществуването на мускулни оплаквания в покой или по време на натоварване.
Ако симптомите са поносими и CK не се повишават (обикновена миалгия), статинът може да продължи да се толерира, като понякога се опитва да намали дозата. Ако CK са увеличени до по-малко от 10 пъти от нормата (подозиран миозит), предлагаме намаляване на дозата, проследяване на развитието на симптомите и планиране на нова доза CK и холестерол след една до две седмици, както се препоръчва от AHA/NHLBI, докато симптомите се стабилизират. Ако те не са поносими, статинът ще бъде спрян.
За симптоматично покачване на CKs над 10 пъти над нормата (съмнение за рабдомиолиза), препоръчваме спиране на статина. След това може да се приложи нов статин в консервативна доза с проследяване на CK и холестерола. Всъщност около 40% от пациентите ще понасят добре нов статин без мускулни проблеми. 14.