Сърдечно-съдови съпътстващи заболявания при възпалителни ревматични заболявания

Сърдечно-съдова коморбидност при възпалителни ревматологични състояния

Браун, Юрген; Крьгер, Клаус; Мангър, Бернхард; Шнайдер, Матиас; Шпекер, Кристоф; Дрофа, Ханс Йоаким

заболявания

  • елементи
  • Автори
  • Фигури и таблици
  • литература
  • Писма и коментари
  • статистика

Заден план: В Германия около 1,5 милиона възрастни страдат от възпалително ревматично заболяване. Най-честите прояви са ревматоиден артрит и спондилоартрит - те включват преди всичко аксиален спондилоартрит, включително анкилозиращ спондилит (по-рано: анкилозиращ спондилит) и псориатичен артрит. Поради системния възпалителен характер на тези заболявания, сърцето също често е засегнато.

Метод: Извършено е селективно търсене на литература, като се вземат предвид европейските насоки и клиничният опит на авторите.

Резултати: Ревматичното възпаление на различни сърдечни структури може да доведе до перикардит, миокардит или ендокардит. Сърдечните клапани и проводимата система с AV блокове също могат да бъдат засегнати. Функционални ефекти, например под формата на сърдечна недостатъчност, се проявяват при всички възпалителни ревматични заболявания. Смъртността от ревматични заболявания в дългосрочен план се увеличава главно поради увеличаването на сърдечно-съдовите усложнения. Поради това профилът на сърдечно-съдовия риск трябва да се оценява редовно, например на всеки 5 години, в сътрудничество с първичната помощ. Проявите, свързани с ревматични заболявания, като перикардит, миокардит и васкулит, първоначално се лекуват с високи дози глюкокортикоиди и постоянно с основни терапевтични средства като метотрексат и азатиоприн, а в някои случаи и с биологични препарати.

Заключение: В случай на пациенти с възпалителни ревматични заболявания трябва да се вземат предвид повишените сърдечно-съдови рискове и незабавно да се предприемат превантивни мерки. Тези аспекти също трябва да бъдат проучени допълнително в контролирани проучвания и да бъдат оценени възможностите за лечение на сърдечно засягане.

Около 1,5 милиона възрастни в Германия страдат от възпалителни ревматични заболявания (e1). Разпространението на болестите е посочено в таблицата. Прякото участие на сърцето и/или връзка със сърдечно-съдови съпътстващи заболявания могат да бъдат открити по различен начин. Засягането на сърцето под формата на перикардит, миокардит, ендокардит или клапа на витиум някога е било една от често срещаните сърдечни прояви на ревматични заболявания. В контекста на по-добрите възможности за лечение на пациенти с ревматоиден артрит (RA) или със заболяване, което е част от заболяването спондилоартрит (SpA), прякото сърдечно засягане често може да бъде определено чрез съвременна образна диагностика (1), но намалява в клинично значима форма (2).

За разлика от тях, в допълнение към преобладаващите заболявания на опорно-двигателния апарат, като артроза и остеопороза, сърдечно-съдовите съпътстващи заболявания все повече излизат на преден план; те се откриват при 70–80% от пациентите с RA, аксиален спондилоартрит (axSpA), псориатичен артрит (PsA) или системен лупус еритематозус (SLE) (e2). Разпространението на артериалната хипертония при тези заболявания е 26–36%, а на ишемичната болест на сърцето (ИБС) 7–13% (3).

Сърдечно-съдовите съпътстващи заболявания са една от най-честите причини за смърт при възпалителни ревматични заболявания днес (4). Има пряка връзка между възпалителната активност на заболяванията и сърдечно-съдовата заболеваемост и смъртност. Добрият контрол на заболяването може да намали сърдечно-съдовия риск (5). Пациентите с RA имат почти 60% по-голяма вероятност да развият ИБС и 50% по-вероятно да развият мозъчно-съдови събития. Съответно, степента на сърдечно-съдова смъртност на пациентите с RA е с 45% по-висока от тази на нормалната популация с 1 707 срещу 775 на 100 000 пациент-години (6).

И накрая, лекарството, използвано при тези заболявания, играе роля. При продължителна употреба сърдечно-съдовият риск при пациенти с РА се увеличава в зависимост от дозата от нестероидни противовъзпалителни лекарства (НСПВС) и глюкокортикоиди и намалява от метотрексат и TNF инхибитори (7). Кардиопротективен ефект е демонстриран и за хидроксихлорохин при RA и SLE (e3, e4). Колхицинът има кардиопротективен ефект при подагра (8).

Германското общество за ревматология (DGRh) е изготвило насоки за лечение на ранен RA (S3), за последователна лекарствена терапия на RA (S1) и axSpA (S3) (dgrh.de/qualitaetssicherung.html). Поради пространството сме се концентрирали върху тези най-важни заболявания.

За селективното търсене на литература авторите се ограничиха до PubMed и използваха съответното заболяване във връзка със „сърцето“ или „сърдечно засягане“ като термини за търсене. Дадените тук препратки представляват подбор.Ниво на доказателства може да се даде рядко, тъй като има само ограничени данни.

Спондилоартритът (SpA) е група от възпалителни ревматични заболявания, свързани с клинични симптоми и генетично предразположение (15), които са частично диференцирани според клиничната проява на преден план или според подвидовете. Най-важният подтип е анкилозиращият спондилит (AS, бивша болест на Бехтерев), който сега е отнесен към групата на така наречения аксиален спондилоартрит. Останалите подтипове се характеризират с псориазис, хронично възпалително заболяване на червата или предишна инфекция (реактивен артрит). При псориатичен артрит (PsA) периферните стави са засегнати най-вече.

Участието на други органи, което също е типично в някои случаи, включва очите (преден увеит) и по-рядко сърцето. Типични сърдечни прояви при AS (каре 2) са дефекти на аортната клапа и сърдечни аритмии (16). Повишената смъртност при АС се дължи главно на сърдечно-съдовата коморбидност. Стандартизираната смъртност е 1,63 за мъжете и 1,38 за жените, 40% от смъртните случаи са свързани със сърдечно-съдовата система (17).

Патоанатомично AS има характерно проявление върху възходящата аорта, особено върху аортния корен, но също и върху субаорталните структури като мембранната част на интервентрикуларната преграда и основата на предната митрална листовка, което може да доведе до митрална регургитация (18). Нарушенията на проводимостта на възбуждане, често наблюдавани при AS, също са свързани с това (19, 20). Аортитът, който сега е доста рядък, трябва да се наблюдава във връзка с типична аортна недостатъчност. Разпространението им е 3–18% - в зависимост от възрастта и продължителността на заболяването. Пациентите с AS често се оперират на аортната клапа (18).

Хистопатологичните характеристики на аортита включват не само фокалното разрушаване на медийните структури, но и удебеляването на интимата и адвентицията, както и съдовата облитерация (21). Отвъд възможното удебеляване на аортата и аортната клапа, фиброзните промени могат да излязат извън клапата ("субаортална подутина").

Разпространението на съответните нарушения на проводимостта, особено под формата на висококачествени AV блокове с клинично значими брадиаритмии, се увеличава при пациенти с АС (5%); това е свързано с HLA („човешки левкоцитен антиген“) - B27. AV възелът над снопа на His е почти винаги засегнат. Повечето пациенти се нуждаят от пейсмейкър (19, 20). AV блокажи се срещат и при иначе здрави HLA-B27-позитивни хора - обикновено в комбинация с аортна регургитация. Пейсмейкърите са по-склонни да носят HLA-B27 +, отколкото общата популация (19).

Не е известно натрупване на промени в сърдечната клапа или нарушения на проводимостта при пациенти с PsA. Преди години се съобщава за подобни свързани с HLA-B27 патологии на аортната клапа и AV възел при пациенти с реактивен артрит (наричан тогава синдром на Reiter).

Честотата и значимостта на ревматичната треска и дори сърдечното участие при пост-стрептококов артрит се оценяват на ниски (22).

Данните за съдовия, стомашно-чревния или бъбречния риск, свързани с терапията с НСПВС, се намират при 50% от пациентите като първата проява на болестта на Behzet (e11). Може да възникне коронарен васкулит, както и аортит с аневризмално уголемяване и аортна регургитация - подобно на редкия повтарящ се полихондрит (e12). Замяната на аортна клапа е най-честата сърдечна хирургия за болестта на Behzet (e13).

Вторичната АА амилоидоза рядко може да се появи при дългогодишни и неадекватно лекувани възпалителни ревматични заболявания (e14). AA амилоидни отлагания водят до сърдечна недостатъчност (e14).

Рискът от големи сърдечно-съдови събития (обща смъртност, повтарящ се миокарден инфаркт, сърдечна недостатъчност и подновена реваскуларизация поради исхемия) е по-висок при RA, отколкото при други ревматични заболявания (29). Разпространението на ИБС при RA е с 16,6% по-високо, отколкото при контролите (коефициент на шансовете: 1,35), честотата на сърдечно-съдовите събития е 7,8 на 1000 пациент-години с RA (30). 80% от пациентите с RA имат поне един модифицируем традиционен сърдечно-съдов рисков фактор (31). Високото кръвно налягане се появява по-често при RA (57%), но това е по-малко ясно за захарен диабет тип II. Преобладаването на повишения индекс на телесна маса, нивото на LDL холестерола и тютюнопушенето е в нормалните граници при RA (31).

Разпространението и честотата на сърдечно-съдови събития се увеличава при пациенти с AS и PsA (32, 25). Пациентите с псориазис също са по-често засегнати от метаболитния синдром (e15). По-високата смъртност на пациентите с АС се дължи предимно на сърдечно-съдови съпътстващи заболявания и по-чести рискови фактори (33). АС пациентите често трябва да се подлагат на коронарен байпас (e16).

Атеросклеротичните процеси също се индуцират и ускоряват в случай на колагенози. Инфарктът на миокарда при младите хора може да показва колагеноза. Артериосклеротичните васкулопатии се проявяват по-често в резултат на по-дълга продължителност на живота. Съветите и терапията по отношение на традиционните рискови фактори са важни - дори ако те са причина за заболяването само в около половината от случаите. Ранната диагноза на ИБС при пациенти със СЛЕ е критична. Повишена коронарна калцификация може да бъде открита с електронен лъч и мултидетектор CT (34); кардио ЯМР се счита за най-добрата неинвазивна процедура за възпалителни промени (35).

Европейската лига срещу ревматизма (EULAR) има препоръки за лечение на сърдечно-съдови съпътстващи заболявания (36, каре 3). Те винаги трябва да се вземат предвид, за да може да се реагира навреме. Изглежда, че високите дози статини намаляват риска от развитие на ревматоиден артрит (e17). Ако RA вече съществува, статините намаляват смъртността с 20% (e18).

Антителата срещу 3-хидрокси-3-метилглутарил-коензим А редуктаза (HMGCR) са свързани с появата на некротизираща миопатия и използването на статини. Това е рядко, но некротизиращи миопатии се срещат и при хора, които не са получавали такава терапия (e19). По-голямата част от тези, които приемат статини, не развиват антитела към HMGCR; това се отнася и за тези с миопатични симптоми (e20).

Някои от пациентите с RA, лекувани с антагониста на интерлевкин-6 рецептора тоцилизумаб, развиват хиперхолестеролемия; Това обаче не е свързано с повишена честота на сърдечно-съдови събития - вероятно защото противовъзпалителният ефект на това лекарство е по-значителен (e21).

Управление и терапия на сърдечно-съдови прояви

По принцип сърдечни прояви като перикардит и миокардит трябва да се имат предвид при пациенти с повишена активност на заболяването при някои ревматични заболявания като лупус или полимиозит. За тях трябва да бъдат организирани подходящи прегледи.

В случай на някои ревматични заболявания, като склеродермия, се препоръчват рутинни ехокардиографски прегледи, например веднъж годишно, за да се идентифицира белодробна артериална хипертония в ранен стадий, за който маркерът на сърдечната недостатъчност също е важен (e22). При дългогодишни пациенти с АС е препоръчително да се извършва ехокардиография на всеки 1-2 години, за да се диагностицира аортния витиум на ранен етап.

Директните възпалителни прояви на ревматични заболявания като перикардит, миокардит и васкулит първоначално се лекуват с високи дози глюкокортикоиди (37) и основни терапевтични средства като метотрексат (MTX), азатиоприн и други препарати. Няма контролирани проучвания за сърдечно засягане при ревматични заболявания.

MTX е едно от малкото лекарства, за които е доказано, че имат полза за оцеляване при пациенти с РА, главно поради намаляване на сърдечно-съдовата смъртност (38). Биопрепарати като ритуксимаб и тоцилизумаб се използват успешно при тежки болестни процеси (39, 40). При синдром на възрастни Still антагонистите на интерлевкин-1 са ефективни при лечението на миокардит (e23).

Други прояви и съпътстващи заболявания се лекуват според обичайните кардиологични процедури.

Проф. Крюгер е получавал лекции от Abbvie.

Проф. Мангър е получавал такси за консултантски дейности от MSD и UCB, такси за подготовка на лекция или конференция от Abbvie, MSD, Pfizer и Roche.

Проф. Спекър е получил лекционни такси от Рош.

Проф. Шнайдер е възстановен за такси за участие и пътни разходи от MSD и Chugai.

Проф. Шнайдер и проф. Браун получиха хонорари за публикация, свързана с темата.

Проф. Трапе заявява, че няма конфликт на интереси.

Дати на ръкописи
Взето на: 3 май 2016 г., преработена версия приета на 18 януари 2017 г.

Адрес за автора
Професор доктор. мед. Юрген Браун
Център за ревматизъм Рур
Claudiusstrasse 45, 44649 Herne
[email protected]

Как да цитирам
Braun J, Krьger K, Manger B, Schneider M, Specker C, Trappe HJ: Сърдечно-съдова коморбидност при възпалителни ревматологични състояния. Dtsch Arztebl Int 2017; 114: 197-203. DOI: 10.3238/arztebl.2017.0197