Сърдечна валвулопластика Медицински процедури
валвулопластика е медицинска процедура, чрез която възстановява сърдечните клапи с помощта на балонен катетър. Представлява a по-малко травматична алтернатива на операцията на открито сърце за пациенти със стенотични сърдечни клапи поради патологични процеси или вродени аномалии. По време на процедурата, катетър се въвежда през ингвинален или шиен кръвоносен съд до сърцето (сърдечна катетеризация). Върхът на балона на катетъра е позициониран в стенотична клапа и подути, за да разширят отвора на клапана и да позволят преминаването на по-богат поток кръв.
Балонна валвулопластика при лечение на стеноза на митралната клапа, причинена от ревматични сърдечни заболявания е извършен за първи път през 1980 г. и се превръща в клинично приета техника през 1994 г. Оттогава се използва успешно за подобряване стеноза на белодробна клапа (вродена аномалия) и от време на време, за млади възрастни с стеноза на аортната клапа. Балонна валвулопластика може да бъде последна мярка за облекчаване на симптомите на сърдечна недостатъчност при възрастни пациенти с тежка стеноза на аортната клапа които не са кандидати за операция на открито сърце. Използване на балонна валвулопластика за подобрение на трикуспидалната стеноза все още е експериментално.
Честите причини за стеноза на сърдечната клапа включват ревматични сърдечни заболявания и вродена стеноза на клапата. Други причини включват коронарна артериална болест, бактериален ендокардит и а дегенеративен процес на калциране което унищожава клапаните с напредване на възрастта на индивида. Ревматични сърдечни заболявания отчита висок процент на клапни стенози, които причиняват симптоми в зряла възраст. Вродени сърдечни заболявания е друга често срещана причина за стеноза на сърдечната клапа и представлява 6% от вродените сърдечни заболявания, а стенозата на белодробната клапа представлява 8%. Въпреки че клапата често се ремонтира хирургично в детска възраст, симптомите могат да се върнат в зряла възраст и да изискват смяна на клапана или валвулопластика.
Механизмът и хемодинамичните ефекти на клапната стеноза
Ако сърдечната клапа не може да се отвори свободно поради стеноза, причинена от вроден дефект или заболяване, количеството кръв, което е разрешено да премине, се намалява. По този начин сърцето е принудено да изпомпва повече в опит да освободи необходимото количество кръв и кислород в тялото. Това допълнително усилие води до промени в кръвното налягане, кръвообращението и сърдечната честота, което може да доведе до сърдечна недостатъчност. По време на балонна валвулопластика отворът на клапата се разширява, което позволява на кръвта да тече по-нормално.
Комисното сливане на купчините на митралната клапа, най-често срещаното място на стеноза на сърдечната клапа, причинява загуба на размер на митралния отвор, ограничавайки притока на кръв през клапата от лявото предсърдие до лявата камера. Клапният резерв също се губи, способността на клапата да се отваря широко за обилен кръвен поток, за да улесни увеличения сърдечен дебит. Налягането в лявото предсърдие се определя от трансвалвуларния градиент, който е функция на клапанния отвор и времето на диастолното пълнене. С течение на времето прекомерните усилия на сърцето за увеличаване на сърдечния дебит водят до белодробна и лявопредсърдна хипертония.
Размерът на митралния отвор корелира по тежест с митралната стеноза и симптомите. Митралната клапа обикновено е с диаметър 4-6 cm2. Лекото намаление с размер от 2 - 2,5 cm2 причинява високо налягане в лявото предсърдие при висока сърдечна честота. Умереното намаляване на отвора на клапата до 1,5 - 2,0 cm2 причинява умерено ляво предсърдно налягане в покой и значително повишено усилие. Тежката митрална стеноза с отваряне на клапата под 1,5 cm2 причинява намален сърдечен дебит и диспнея в покой.
Показания за процедурата
- валвулопластика ще се извършва при пациенти с тежка митрална стеноза (митрален отвор под 1,5 cm2), благоприятна клапна морфология и липса на противопоказания като левопредсърдни тромби или значителна митрална регургитация
- асимптоматични пациенти с митрален отвор под 1,5 cm2, белодробна хипертония и благоприятна клапна морфология
- Пациентите с калцирана митрална стеноза, които са изложени на риск от хирургична комисуротомия, трябва да бъдат показани за балонна валвулопластика, когато са налице сърдечна недостатъчност и тежка митрална стеноза
- подобни пациенти, които са с нисък риск от хирургична комисуротомия
- симптоматични пациенти с лека стеноза, митрален отвор над 1,5 cm2 и белодробна хипертония
- асимптоматични пациенти с митрален отвор под 1,5 cm2 с новоинсталирано предсърдно мъждене.
Предоперативна подготовка
Поне 6 часа преди процедурата пациентът трябва да избягва да яде или пие. Ще бъде въведена интравенозна линия за приложение на лекарства (антикоагуланти за предотвратяване на съсиреци и контраст). Зоната за въвеждане на катетъра (слабините или отстрани на шията) ще бъде стерилизирана с антисептик. Един час преди процедурата пациентът получава успокоително като диазепам, за да се отпусне достатъчно по време на процедурата.
Как да извършите процедурата
Балонна валвулопластика се извършва от лекари в специално оборудвана сърдечна лаборатория. Пациентът получава локална анестезия за мястото на поставяне и обикновено остава в съзнание, като може да следва процедурата на монитора. Катетеризацията обикновено се извършва с помощта на комбинация от местна и обща анестезия. Артерията се пробива с игла и през иглата се вкарва водещ проводник. След това иглата се отстранява и балонен катетър се прекарва през водещия проводник в артерията. Водени и наблюдавани от рентгеново устройство (флуороскоп), лекарят пренася проводника и катетъра до правилната област на сърцето.
различно Стойностите на кръвното налягане се измерват интракардиално от машина, която преобразува тези налягания в електрически сигнали (преобразувател). Тези стойности се показват на монитор. Диаметър на клапана се измерва след инжектиране на контраст чрез катетър и извършване на ангиограма. а антикоагулант се инжектира през катетъра в сърцето, за да се предотврати образуването на съсиреци около клапата или катетъра по време на процедурата.
След като балонът е разположен така, че центърът му да е в тъканния пръстен, поддържащ клапатните чашки, той леко се надува с помощта на разреден контрастен агент. Този процес разширява клапаните и разрушава фиброзната обструктивна тъкан. Процесът се наблюдава внимателно по-долу Флуороскопия за да се осигури правилното положение на балона и подуването до максималния му диаметър. Отокът се повтаря 2-3 пъти, за да се гарантира, че се постига максимален ефект. След като разширяването на клапана завърши, това е така преизмерва натиска за да проверите дали вентилът е достатъчно разширен. Балони с различна дължина и диаметър могат да бъдат заменени, ако предишните разширения не са разширили оптимално клапана. A ангиограма се извършва за документиране на подобрената подвижност на клапата и запълването на артериите с контрастно вещество. A ехокардиограма се извършва веднага след процедурата за документиране на облекчаване на запушването и проверка за регургитация на клапата.
Следоперативни грижи
След процедурата пациентът ще остане за няколко часа в стаята за възстановяване, където ще се наблюдават жизнените му показатели. През това време тя ще се следи от непрекъснат EKG на монитора. В продължение на 30 минути след отстраняване на катетъра, упражнявайте директен натиск върху мястото на въвеждане и превръзка. Пациентът ще получи интравенозни течности, за да елиминира бъбречния контраст, антикоагуланти за подобряване на притока на кръв и поддържане на коронарните артерии отворени. При необходимост могат да се дадат аналгетици. Някои пациенти ще продължат антикоагулантната терапия в продължение на месеци или години след операцията и ще се нуждаят от кръвни изследвания, извършвани на редовни интервали, за да наблюдават ефективността на лекарството.
След изписване от болницата пациентът може да възобнови нормалните си ежедневни дейности. След валвулопластика е необходимо медицинско наблюдение за удължаване на живота, тъй като понякога клапите се дегенерират или стенозата се връща, което налага повторение на валвулопластиката, валвулотомия или смяна на клапата.
Противопоказания за процедурата
Наличието на a тромб предсърдно ужилване е абсолютно противопоказание за валвулопластика, поради високия риск от системна емболия. Преди индикация на валвулопластика, всички пациенти трябва да бъдат изследвани чрез трансезофагеална ехокардиограма, за да се изключат интракардиалните тромби. Ако се открие такъв тромб, пациентът трябва да се лекува със системна антикоагулация в продължение на 3-6 месеца и повторна трансезофагеална ехокардиография, за да се потвърди разрешаването на тромба преди валвулопластика. Пациентите с тромб на ляво предсърдие, които се нуждаят от спешна терапия, трябва да бъдат показани за хирургична подмяна на митралната клапа чрез лигиране на лявото предсърдие.
Умерена до тежка митрална регургитация това също е противопоказание за перкутанна балонна валвулопластика поради риск от влошаване на регургитацията след процедурата. Съпътстващо тежко клапно аортно заболяване, тежка органична и функционална трикуспидална стеноза с увеличен пръстен също са противопоказания.
Заболяване на коронарната артерия едновременното изискване на байпас е противопоказание за валвулопластика. Тези пациенти трябва да бъдат показани за комбинирана операция на коронарен байпас и митрална клапа.
Неблагоприятна морфология на клапата е относително противопоказание за валвулопластика, въпреки че при някои пациенти, особено тези с висок хирургичен риск или в палиативни случаи, може да бъде показана валвулопластика.
Прогноза на процедурата
Непосредственото развитие на неусложнена балонна валвулопластика е отлично в 80-90% от случаи с митрална стеноза, при които не се развива клапна регургитация. Симптомите на застойна сърдечна недостатъчност бързо се подобряват (белодробен оток, диспнея, повтаряща се тромбоемболия). Честотата на рецидиви на стеноза през първите 5 години е ниска. Скорост на смъртността е 0-3%, и 10-годишната преживяемост варира от 83-95%. Непосредствената прогноза за балонна валвулопластика също е отлична за пациенти със стеноза на белодробна клапа, като симптомите се подобряват бързо (диспнея при натоварване, ангина пекторис, дясна сърдечна недостатъчност). Честотата на рецидиви на стеноза е много ниска. Степента на преживяемост без допълнителни изследвания е 94% през първата година, 88% на 5 години и 84% на 10 години.
Прогнозата за по-малко тежка вродена аортна стеноза при млади възрастни е добра, с дълготрайно облекчаване на симптомите и малко усложнения. Еволюцията на пациентите с балонна валвулопластика се е подобрила при възрастни хора с тежка аортна стеноза чрез калцификации и при тези с тежко деформирани (диспластични) клапи или много малка клапа. При тези пациенти симптомите на сърдечна недостатъчност могат временно да бъдат облекчени, но клапанът ще се възстанови бързо. Смъртността е 27% на 13 месеца. Такива пациенти са кандидати за подмяна на аортна клапа и ако станат подходящи кандидати за операция на открито сърце.
Усложнения на валвулопластиката
Глаукомата е състояние на очите, което включва разрушаване на зрителния нерв, което е основна причина за слепота.
Контактна леща, специално проектирана за постепенно освобождаване на активното вещество в очите, може да се подобри.
Загубата на зрение поради глаукома или увреждане на зрителния нерв се счита за необратима. Сега, а.