Специфични наранявания на екстензорните сухожилия в ръката
Крайна става, средна става, дълго екстензорно сухожилие
Специални наранявания на екстензорните сухожилия на ръката
Крайна става, средна става, дълго сухожилие на екстензора на палеца
Обобщение
Тези лезии на екстензорни сухожилия в крайната става, средната става и дългите екстензорни сухожилия на палеца са предимно затворени наранявания. В крайната става има чисто жилави или костеливи разкъсвания на прикрепването на сухожилията. Терапията е предимно консервативна. В средната става увреждането може да засегне междинния тракт или страничните юзди и след това да определи терапевтичния подход. Разкъсването на дългото екстензорно сухожилие на палеца е причинено от локален компромис в неговия остеофиброзен канал върху листериалната туберкула. Избраната терапия е транспонирането на сухожилието на екстензора индисис.
Резюме
Нараняванията на екстензорното сухожилие в крайната става, средната става и дългото сухожилие на екстензора на палеца са основно затворени. В дисталната интерфалангеална става има сухожилни или фрагментни аувулсии. В повечето случаи терапията е неоперативна.
В проксималната интерфалангеална става може да бъде засегнат трактус интермедиус или допълнително трактус латералес. Размерът на вредата определя дали е посочено оперативно или неоперативно лечение. Разкъсването на сухожилието на екстензора pollicis longus е причинено от локално влошаване в неговото остеофиброзно отделение близо до туберкула на Lister. Избраното лечение е прехвърляне на сухожилие на екстензор индисис.
Сред нараняванията на екстензорните сухожилия на ръката от особено значение са три места: дистална авулсия на екстензорното сухожилие на дисталната фаланга, лезия на междинния тракт на проксималната интерфалангеална става на дългите пръсти (PIP) и разкъсване на дългото екстензорно сухожилие на нивото на китката. Тези три субекта са предимно затворени нарушения.
Първият е от значение поради честото му появяване, но е относително лесен за лечение. Нараняванията на екстензорния апарат на PIP ставата не са нито лесни за диагностициране, нито за лечение, особено когато става въпрос за дългосрочни ефекти. Разкъсванията на дългото екстензорно сухожилие на палеца са изключителни поради тяхното развитие, особено по отношение на връзката с инцидент.
анатомия
Топографски екстензорните сухожилия са разделени на 8 зони. Нечетно номерираните цифри обозначават съвместни области, четни номера на шахтните области на фаланги или метакарпали (фиг. 1).
Зониране на екстензорните сухожилия на ръката. Нечетни цифри означават съвместни региони, четни номера на шахтните области на фаланги или метакарпали. Съответните зони на палеца са с т маркирани. стрелка Разширяване на зона 8
От гръбната страна на пръстите екстензорният апарат по същество се състои от междинния тракт (като продължение на сухожилието на екстензорния дигитурум) и страничния тракт, който поддържа Mm. lumbricales и Mm. interossei възникват (фиг. 2).
Анатомия на екстензорния апарат на пръстите. син: Сухожилие на екстензорния дигитурум и трактус интермедиус. червен: Сухожилия на Мм. lumbricales и Mm. interossei с страничен тракт. (От Weinberg et al. [10])
На китката разтегателните сухожилия преминават през 6 отделни остеофиброзни отделения, които са покрити от разширителния ретинакулум.
Дългото екстензорно сухожилие на палеца се отклонява в третото отделение от tuberculum listeri, малка издатина на костта (фиг. 3).
Ход на разтегателните сухожилия в областта на китката. Дългото екстензорно сухожилие на палеца преминава в третото отделение, пресича сухожилията във второто отделение и се отклонява проксимално от листериалната туберкула в радиална посока. (От Towfigh [8])
Дистална авулсия на екстензорното сухожилие на дисталната фаланга
Това нараняване със сигурност е най-често срещаната лезия на екстензорното сухожилие, въпреки че няма надеждни данни за честотата. Причинява се от аксиално компресиране на фалангата. В зависимост от положението на крайната става, в момента на упражняване на силата се разкъсва сухожилието на екстензора (tractus laterales) или настъпват фрактури на дисталната фаланга дорзално с различни размери на фрагменти.
Клиничната картина обикновено е дефицит на удължаване на китката. За диагностицирането е задължително рентгеново изображение на ранения пръст в 2 равнини. Рентгеновата снимка на ръката в 2 равнини е неподходяща, тъй като раненият пръст не се показва точно отстрани.
Suckert прави обща класификация на тези наранявания [7]. Типове 1 и 2 описват чистите наранявания на сухожилията, 3 и 4 наранявания на костите. Тип 1 е сълза, дистална от облъчването на сухожилията на Landsmeer. Преобладаването на тонуса на дълбокото сухожилие на флексора води до дефицит на разтягане от около 30 °. При тип 2 разкъсването е близо до облъчването на сухожилията на Landsmeer. Тази връзка обаче развива допълнителен ефект на огъване в крайната става, когато се плъзга палмарно над оста на движение. Това води до по-голям дефицит на разтягане над 45 °. В допълнение, има свръхекстензия в PIP ставата, тъй като когато сухожилието на екстензора е напрегнато, сухожилието на Landsmeer, което се движи в средната ставна гръбна част към оста на движение, също се опъва. Тип 3 представлява малката костна сълза без, а тип 4 голямата сълза с дислокация на дисталната фаланга към палмата (Фиг. 4).
Класификация на лезии на екстензорни сухожилия (Червен кръг) в зона 1. Тип 1 до 4 v. л. Не. (От Weinberg et al. [10])
При чисти разкъсвания на сухожилия от тип 1 и 2 и малки костни наранявания, които не са силно изкълчени, консервативната терапия е първият избор. Имобилизацията в релсата на стека трябва да се извършва в продължение на 8 седмици (фиг. 5). След това шината трябва да се носи през нощта още 4 седмици. В над 80% от случаите тази процедура води до добри и много добри резултати, дори ако началото на терапията се забави [1, 9]. Тази форма на терапия обаче не е лишена от своите подводни камъни: кожните драскотини не са необичайни, поради което е необходима редовна грижа за кожата с премахване на шината. Пръстът трябва да се държи пасивно опънат в крайната става (с помощта на палеца и показалеца на другата ръка или поставянето му на повърхността). Това изисква добра надеждност от страна на пациента.
Консервативна терапия на затвореното нараняване на сухожилието на екстензора в зона 1 в релсата на стека
Хирургичната терапия трябва да бъде избрана за (редки) открити наранявания, големи фрагменти от тип 3 с дислокация над 2 mm и за всички дислокационни наранявания от тип 4.
Елегантен метод е така нареченият удължителен блок в техниката, посочена от Ishiguro [2]. При огъване на крайната става първо се пробива тел от дистално покрай горния ръб на фрагмента в средната фаланга. След това дисталната фаланга се разтяга и трансфиксира в дисталната става с помощта на втори проводник.
Друга възможност е отворено намаляване чрез S-образен, V-образен или Н-образен гръбен подход, но не твърде дистален, за да не се нарани матриксът на ноктите.
За стабилно фиксиране на фрагментите се използват винтове със закъснение с размери от 1,0 до 1,5 mm. Препоръчва се последващо обездвижване в релсовия стек за 4 седмици (фиг. 6).
Лечение на авулсия на сухожилие на костен разтегател с винт за изоставане
Голяма стабилност за фрагменти от всякакъв размер се постига с плочата на куката, която е подходяща и за лечение на фрактури с множество фрагменти. Използва се и като „спасителен пояс“ в случаите, при които опитът за остеосинтеза на фрагмент се спука по време на операцията.
Един от проблемите е постоянният дефицит на удължаване след наранявания тип 1 и тип 2, било то след неуспешна консервативна терапия или защото пациентите закъсняват за лечение.
Ако няма артроза в китката, тенодермодезата често води до подобряване на дефицита на удължаване. Това е вретеновидно изрязване на кожата и белег дорзално на дисталната интерфалангеална става (DIP става) с последващ разрошен шев. След това ставата се трансфиксира с помощта на жица на Киршнер в продължение на 8 седмици.
Ако вече има остеоартрит в DIP ставата, само артродезата е обещаваща.
Наранявания на междинния ставен тракт
Медианният ставен трактус интермедиус е второто най-често място на наранявания на екстензорни сухожилия в ръката. Повечето от тях са затворени наранявания. Принудителното огъване на разширения пръст води до приближаването на tractus intermedius, което се откъсва от основата на средната фаланга. Клиничната картина показва повече или по-малко изразено инхибиране на разтягане в PIP ставата, по-късно с преразтягане в крайната става. Находката може да бъде дискретна в началото, особено при затворени наранявания, така че щетите често се подценяват. По-рядко откритите наранявания се диагностицират по-лесно.
Терапията зависи от степента на увреждане на сухожилията. Следващата процедура се оказа ефективна при затворени наранявания: Ако пациентът може да задържи пасивно изпънатия пръст в PIP ставата, засегнат е само междинният тракт, страничните юзди са непокътнати.
Тук е достатъчно обездвижване в PIP стекова релса за 6 седмици. Крайното съединение остава свободно подвижно (фиг. 7).
Консервативна терапия на затворено нараняване на екстензорното сухожилие в зона 5 с шина на стека в проксималната интерфалангеална става (PIP става)
Ако пациентът не може да задържи пасивно изпънатия пръст в това положение, възниква спонтанно огъване в PIP ставата, страничните юзди също участват. В тези случаи или ако има открита травма, трябва да се извърши операция.
Достъпът се прави по права линия по дължина над PIP ставата или посредством z-образно разширение на първичната рана, което обикновено е напречно.
След това сухожилието се зашива с помощта на U-образни конци с непрекъсната фина адаптация, ако все още има дистален пън.
В противен случай проксималният пън на сухожилието се поставя повторно през костта или с костна котва. Във всеки случай ставата трябва да бъде преместена за 5 седмици.
Костните аувулсии на междинния тракт са редки и се фиксират с винтове 1,5–2,0 mm.
Един от проблемите са остарелите случаи на неадекватно или нелекувани лезии на екстензорни сухожилия в зона 3. Тук страничните юзди се приплъзват към флексорната страна с прибиране и образуване на белези, което води до така наречената деформация на бутониерата, фиксирано разминаване на крайната става при хиперекстензия и средната става при флексия.
Хирургичната терапия при хронична деформация на бутониерите е сложна и резултатите често не са задоволителни. Тази тема е извън обхвата на тази статия.
Разкъсано е сухожилието на дълъг екстензор
Затвореното разкъсване на дългото екстензорно сухожилие възниква в тясното му отделение в зона 7, на дисталния ръб на листериалната туберкула, където сухожилието се отклонява. Повтарящите се микротравми, синдром на локалния компартмент и механично дразнене от костни фрагменти или импланти при фрактури на дисталния радиус се обсъждат като причини. Системни заболявания като ревматизъм също причиняват това увреждане, клинично забележимо поради невъзможността за активно разтягане на ставата на палеца и издигане на лъча на палеца над нивото на ръката [5]. Това нараняване се среща при 0,5% от всички фрактури на дисталния радиус. Индикацията за операция възниква поради значителната загуба на функция. Директен шев от край до край не е възможен поради дегенеративните промени в пънчетата на сухожилията (фиг. 8).
Клинична и морфологична картина на затворена руптура на дългото екстензорно сухожилие на левия палец. Дефицит на удължаване на палеца с разкъсване на сухожилието на EPL вляво (а). Обърнете внимание на промяната във формата на бутало в дисталния пън на сухожилието (б)
Стандартната процедура е екстензорният индицис проприус трансфер. Алтернативно, свободна присадка на сухожилието на палмарис лонгус може да бъде поставена между дисталния и проксималния пън [6]. Предпоставката за това обаче е добре функциониращ мускул. Ако има дълго време между разкъсването и хирургичното лечение, то подлежи на свиване с намалена или липсваща амплитуда на движение, което не позволява необходимия път на плъзгане на реконструираното сухожилие.
Първо дисталният пън на дългото екстензорно сухожилие се изважда дистално чрез разрез върху оста на метакарпалната (МК) 1. Сухожилието на екстензора индицис, лакътната кост на двете екстензорни сухожилия на показалеца, се намира дорзално към главата MC-2. Той е отрязан и дисталният му пън е пришит към сухожилието на екстензора. След това се изтегля през напречен разрез над китката и се изтегля под комунитовите сухожилия към палеца и след това се оплита с екстензорното сухожилие, използвайки техниката на прахообразната тафта. Претензирането трябва да бъде избрано така, че когато удължената китка да има леко огъване в ставата на палеца, а когато китката е огъната, явно е разтегната. След това шината на палеца се обездвижва за 3 седмици.
Резултатите са много добри до добри в над 80% от случаите със средна стойност на DASH 10 [3]. Премахването на сухожилието на екстензора на индицис води до лек дефицит на удължаване на показалеца, но това много рядко засяга пациентите в ежедневието [4].
заключение за практика
Нараняванията в зона 1 обикновено се лекуват консервативно чрез обездвижването им в релсовия стек за 8 седмици. Костните разкъсвания с разместване на ставата или стъпаловидна формация над 2 mm трябва да бъдат лекувани хирургично.
Затворените наранявания в Зона 3 могат лесно да бъдат пренебрегнати. Терапията е консервативна чрез обездвижване в релсата на стека на PIP за 6 седмици в случаите, в които пациентът може да задържи пасивно удължения пръст в позицията. Останалите случаи, както и разместените костни авулсии трябва да бъдат лекувани хирургично.
Наранявания на дългото екстензорно сухожилие на палеца в зона 7 възникват без травма от механични причини или локални нарушения на кръвообращението на сухожилието. Избраната терапия е прехвърляне на екстензорното сухожилие на показалеца.
литература
Altan E (2014) Наранявания на меки тъкани: сравнение на ранното и забавеното лечение. J Hand Surg Am 39 (10): 1982-1985
Ishiguro T (1988) Нов метод на затворена редукция за фрактури на чук. Cent Jpn J Orthop Trauma Surg 31: 2049-2051
Loos A (2003) Реконструкция на EPL сухожилието чрез транспониране на EIP сухожилие. Handchir Mikrochir Plast Chir 35 (6): 368-372
Matter-Parrat V (2017) Активна сила на удължаване на EIP след като се използва като трансфер на сухожилие. Хирургия на ръцете Рехабилитация 36: 36–40
Mensch N (1925) Късно разкъсване на сухожилието на екстензора pollicis longus. Münch Med Woch 836
Schaller P (2007) EIP трансфер в сравнение с трансплантация на palmaris longus при реконструкция на EPL сухожилие: ретроспективно проучване. Scand J Plast Reconstr Surg Hand Surg 41 (1): 33-35
Suckert K (1987) Опит в лечението на затворени наранявания на екстензорните сухожилия на междуфалангеалната става. Травматичен хирург 90 (1): 42-47
Towfigh H (2011) Принципи на лечение на сухожилията: екстензорни сухожилия. В: Towfigh H, Hierner R, Langer M, Friedel R (Hrsg) Handchirurgie, том 1. Springer, Берлин, стр. 65-100
Valdes K (2015) Консервативно лечение на пръст с чук: систематичен преглед. J Hand Ther 28 (3): 237–245 (тест 246)
Weinberg AM, Ebinger T, Mentzel M, Schmidt B (2006) Hand. В: Tscherne H, Weinberg AM (Ed) Травматична хирургия в детска възраст: 1. Обща част, глава, горен крайник, гръбначен стълб. Спрингер, Берлин, стр. 405-510
Информация за автора
Принадлежности
Клиника по травма, ръчна и ортопедична хирургия, Клиника Карлсруе, Moltkestrasse 90, 76133, Карлсруе, Германия
Можете също да търсите този автор в PubMed Google Scholar
Автора за кореспонденция
Етични декларации
Конфликт на интереси
П. Лайер заявява, че няма конфликт на интереси.
Тази статия не съдържа проучвания върху хора или животни, проведени от авторите.
Добавката, съдържаща тази статия, не е спонсорирана от индустрията.