Специфични аспекти на сърдечната хирургия за жените

Шмидке, Клавдия

Смъртността след сърдечна операция е намалена през последните няколко десетилетия, особено при жените, но все още е по-висока от тази при мъжете. Преглед.

След като от известно време се оценяват специфичните за пола различия в консервативната сърдечно-съдова област, все по-често се отделя специално внимание в кардиохирургията на различни терапии и успехи в лечението на пациентите. Те са представени по-долу за оперативна реваскуларизация на миокарда и терапия на сърдечните клапи.

През 2014 г. са извършени 83 787 сърдечни операции със сърдечно-белодробна машина (HLM) и 103 605 операции без HLM. Около една трета от тях са пациенти от женски пол (34,6%). Като цяло рисковете от операция и усложнения, свързани с елективни интервенции, са ниски, макар и по-високи за жените, отколкото за мъжете. Съответно от литературата може да се види, че резултатът от сърдечната хирургия е по-лош при пациенти от женски пол, отколкото при пациенти от мъжки пол. Жените имат по-висока смъртност в болницата, болничният им престой и отделенията за интензивно лечение са по-дълги, те се интубират по-дълго следоперативно и получават повече кръвни продукти.

Добре известно е, че има специфични за пола разлики в симптомите, разпространението и патофизиологията при коронарна артериална болест (ИБС). Жените не изпитват непременно класическите („мъжки“) симптоми на ангина пекторис (като гръдна болка, излъчваща се в ръцете, епигастриума, лопатките, врата или челюстта), а по-скоро вегетативни оплаквания като

силен задух,
Дискомфорт в горната част на корема,
Болка, която не може да бъде локализирана ясно,
Умора, изтощение,
Гадене, повръщане.

Погрешното тълкуване на тези оплаквания може да доведе до забавяне на диагнозата, както и на терапията.

Атеросклерозата и остър миокарден инфаркт се появяват около десет до 15 години по-късно при жените, отколкото при мъжете (1). Те често имат множество и различно претеглени рискови фактори. Според проучването INTERHEART за жени те са свързани главно с тютюнопушене, високо кръвно налягане, диабет, затлъстяване, диета, физическа активност, консумация на алкохол, липиди и психосоциални фактори, много от които могат да бъдат модифицирани. По-специално пушенето изглежда по-голям риск от инфаркт за жените, отколкото за мъжете (2).

Байпасната хирургия е призната за ефективно лечение на ИБС както при жените, така и при мъжете. Съществуват специфични за пола разлики между пациентите по отношение на демографски, медицински и психосоциални профили. В литературата жените са по-възрастни по време на операцията, имат по-ниско ниво на образование и по-значими симптоми на стенокардия, са в по-лошо клинично състояние и са по-депресирани от мъжете. От друга страна, функцията на лявата камера често е по-добра при пациентите и ИБС по-слабо изразена.

Смъртност и заболеваемост

Много проучвания отчитат по-висока оперативна смъртност при жените (3). По-специално младите жени, които трябва да се подложат на коронарен байпас, имат висока периоперативна смъртност (трикратно увеличен риск от смъртност при жени под 50 години в сравнение с мъжете) (4).

Дали смъртността при пациентите от женски пол наистина е много по-висока от тази при пациентите от мъжки пол, се поставя под въпрос в някои проучвания, основани на дизайна на проучването (проучвания с един център, подбор на пациенти). За да се изясни, през 2013 г. е създадена мета-
Анализ на 20 проучвания с група пациенти с почти 970 000 пациенти (29 процента жени), които са претърпели изолирана коронарна байпасна операция. Жените са по-възрастни, имат повече съпътстващи заболявания (включително хипертония, захарен диабет, хиперлипопротеинемия, нестабилна стенокардия, сърдечна недостатъчност, PAD) и операцията е по-спешна. Периоперативната, както и едногодишната и дългосрочната смъртност също са по-високи при жените според анализа на съпоставеността на оценките за склонност (5).

Рисковият профил на мъжете, претърпели хирургична миокардна реваскуларизация, се различава значително от този на жените и значението на отделните рискови фактори не е еднакво и за двата пола (6). Следоперативните усложнения са по-тежки при жените, отколкото при мъжете (7). През първата следоперативна година степента на усложнения е по-висока и повторните стационарни лечения са по-чести при пациентите (8).

Диабетът е рисков фактор за оперативна смъртност, инфекция на гръдната кост и медиастинит след операция на коронарен байпас. Пациентите със захарен диабет са с до 50 процента по-склонни от мъжете, претърпели коронарен байпас; Освен това отрицателното влияние на този рисков фактор е по-силно изразено при жените, отколкото при пациентите от мъжки пол.

Най-честият предиктор за медиастинит след сърдечна операция е хипергликемията през първите два следоперативни дни. Чрез намаляване на нивата на кръвната захар под 200 mg/dL при пациенти с диабет, честотата на медиастинит може да бъде намалена с 66%, а смъртността с 57% (9).

Присаден съд: A. mammaria interna

Използването на поне една вътрешна млечна артерия (IMA) като байпас присадка значително намалява ранната и късната смъртност. Въпреки това се използва много по-рядко при пациенти (60–75 процента). Не може да се открие разлика по отношение на ранната и късната смъртност в проучвания, при които делът на използваните байпаси на IMA е сравним между мъжете и жените. Настоящо проучване подчертава, че особено жените в напреднала възраст над 80 години се възползват от използването на вътрешната млечна артерия, вероятно дори повече от мъжете (10).

В отделни проучвания пациентите, които са получили хирургична коронарна реваскуларизация без апарат за сърдечно-белите дробове („изключена помпа“), са имали по-ниска смъртност, отколкото след конвенционална операция с апарат за сърдечно-бели дробове (11). Разгледано подробно, делът на вътрешната млечна артерия, използвана като присаден съд, е значително по-висок при групите пациенти без апарат за сърдечно-белите дробове, така че смъртността може да бъде изравнена чрез също толкова високия дял на използвания IMA.

Спешна коронарна байпас операция в a
Миокардният инфаркт с елевация на ST (STEMI) явно е намалял и рядък през последните години поради отличната интервенционална остра помощ. Жените, които се подлагат на спешна операция по време на остър лифтинг на миокарден инфаркт, са по-възрастни и по-болни от мъжете по време на операцията. Те са по-малко склонни да получат байпаси на вътрешната млечна артерия и имат повече следоперативни усложнения като бъбречна недостатъчност, неврологични усложнения и следоперативен миокарден инфаркт.

Пациентите, които получават хирургична миокардна реваскуларизация за миокарден инфаркт без елевация на ST (NSTEMI), имат по-висок дял на следоперативни усложнения, като например вазопресин, интрааортна балонна помпа (IABP), вентилация, диализа, кръвопреливане Въпреки това, дългосрочните рискове от смъртност, миокарден инфаркт и апоплексия са неутрални по пола (12).

Данните от регистъра показват, че болестите на сърдечните клапи при жените са „недостатъчно диагностицирани” и съответно „недостатъчно лекувани” (13) и че пациентите са назначени по-късно на операция. Подобно на данните след операция на коронарния байпас, пациентите също изпитват по-висока смъртност и заболеваемост след операции на сърдечна клапа в сравнение с мъжете (14, 15). Според проучванията женският пол трябва да се разглежда като независим предиктор за смъртността след операция на аортна и митрална клапа (16). След механична подмяна на сърдечна клапа, повече жени, отколкото мъже, страдат от инсулт (17).

Митрална клапа: Според данните на Американското общество за гръдни хирурзи (Национална база данни STS), женският пол и възрастта на пациента значително влияят върху смъртността след хирургична операция на митралната клапа (при нисък риск), по-специално жените на възраст между 40 и 49 години са в групата с най-висок риск (18). Нямаше разлика между реконструкция и подмяна на митралната клапа.

Разликата между половете става относителна с увеличаване на възрастта. В по-нататъшни проучвания пациентите се представят с по-голямо разпространение на съпътстващи заболявания и сърдечна недостатъчност. Дори след коригиране на базовите разлики, все още е имало по-висока смъртност при жените след подмяна на митралната клапа. След реконструкция на митралната клапа, продължителността на живота на мъжете може да бъде приведена в съответствие със здравия нормален колектив, но не и на жените (14).

Що се отнася до подмяна или реконструкция на митралната клапа, много изследвания показват, че възрастните жени получават заместител (65 процента) и по-рядко реконструкция (44 процента) от мъжете (19). Патоморфологично, при пациенти с дегенеративно заболяване на митралната клапа, предната или двете ивици често са засегнати от удебеляване. Мъжете, от друга страна, обикновено имат сегменти на „махане“, за предпочитане в областта на задното платно (20). В резултат на антибиотичната профилактика на ревматичната треска честотата и разпространението на ревматичните сърдечни заболявания бързо намаляват. Дори патофизиологията да е неясна, преобладават женски ревматични витиа.

Калцифициращата стеноза на аортната клапа е най-честата придобита болест на сърдечната клапа в индустриализираните страни и често засяга възрастните хора. При жените хроничният стрес при натиск води до концентрична хипертрофия с малка кухина на лявата камера, докато при мъжете води до ексцентрична хипертрофия (21). Жените показват по-ниско напрежение на крайната систолна трансмурална стена, по-добра фракция на изтласкване и по-високо крайно систолично налягане със сравнима съкратителна функция (22).

Изглежда също така има специфични за пола разлики в стенозата на аортната клапа на клетъчно ниво. Сърцата на жените имат по-ниска степен на фиброза. Обсъждат се тригери на ниво естрогенни рецептори, но също така и активиране на ренин-ангиотензин, нива на азотен оксид и норадреналин. Изглежда, че жените се възползват от по-добра регресия на мускулите на лявата камера след подмяна на аортната клапа (23), но това не оказва влияние върху оцеляването (24).

Изследване, публикувано през 2010 г., което изследва над 400 последователни пациенти след подмяна на аортната клапа, не показва разлики в ранната и късната смъртност, въпреки че пациентите са по-възрастни и по-симптоматични по време на операцията (25). Друго наблюдателно проучване при над 3000 пациенти показва по-ниска честота на реоперация и по-добра дългосрочна преживяемост при жените след биологична подмяна на аортна клапа и по-висок риск от инсулт след механична подмяна на аортна клапа. Няма разлики в дългосрочната преживяемост след механична подмяна на аортната клапа (17). След операция на Рос (белодробен автотрансплантат) не могат да бъдат открити разлики във функцията на неоаортната клапа, но има по-високи градиенти над белодробния хомографт (26).

Алтернатива на конвенционалното заместване на аортна клапа е интервенционното имплантиране на аортна клапа (TAVI) при по-възрастни, болни пациенти. Настоящото състояние на проучванията показва, че женският пол е независим предиктор за средносрочна и дългосрочна преживяемост според TAVI, въпреки че жените имат по-висока честота на кървене и съдови усложнения и инсулти (27).

Както диаметърът на пръстена, така и степента на пост-интервенционална недостатъчност (PVL, паравануларен теч) са по-ниски при жените, отколкото при мъжете. Наличието на лека аортна регургитация е известно, че е свързано с по-нисък процент на оцеляване (28) и може да играе роля тук.

Има различия между половете в кардиохирургичните грижи.
Има начини да се компенсира това в отделни области и да се постигнат по-добри резултати за жените - като периоперативни нива на кръвната захар, използване на артериални присадки, но също така и ранна диагностика и хирургична терапия.
Признаването на недостатъците при лечението на пациенти и използването на потенциал за подобрение е важна цел на джендър медицината в областта на сърдечната хирургия. ▄

Професор доктор. мед. Клаудия Шмидке, MBA

Клиника по сърдечно-съдова хирургия, Сърдечен център,
Segeberger Kliniken, Bad Segeberg

Конфликт на интереси: Авторът декларира, че няма конфликт на интереси.