Специални патологични популации
1. ВЪВЕДЕНИЕ
Предписването на лекарство (М) е насочено към лечението на дадено патологично състояние. Пациентът обаче може да страда от друго основно заболяване като бъбречна недостатъчност или чернодробна недостатъчност, което може да повлияе на фармакокинетичните параметри на лекарствата.
2. НЕИЗПРАВНОСТ НА БЪЛГАРИТЕ
- Това е относително често срещана патология, която засяга функционирането на всички органи и следователно техния отговор на лечението.
- Преди всяко лечение, потърсете бъбречна недостатъчност (IR), била тя остра или хронична. Нивото на IR ще обуслови коригирането на дозировката и хронологията на лекарственото предписание.
- Бъбречната функция се оценява чрез измерване на креатининовия клирънс, равен на гломерулна филтрация.
Формулата на Cockcroft и Gault позволява изчисляването на гломерулната филтрация чрез познаване на креатинемията, възрастта, теглото (кг) и пола на пациента:
Cl cr (ml/min) = K x [Тегло x (140-годишна възраст)]
с K мъжки = 1,23 и K женски = 1,05
Креатинин (µM)
Последствия: за вещества с бъбречно елиминиране, колкото повече намалява креатининовият клирънс, толкова повече се увеличава полуживотът на лекарствата, което може да предизвика нефротоксичен "порочен кръг".
Някои лекарства се елиминират предимно чрез жлъчката, така че IR не влияе върху тяхното елиминиране. Винаги имайте предвид, че някои от образуваните метаболити са активни или токсични и могат да бъдат елиминирани чрез бъбреците. Внимавайте за натрупването им.
Някои основни правила, които трябва да се следват:
• Използвайте, ако е възможно, вещества с елиминиране на жлъчката и висок терапевтичен индекс.
• Адаптирайте дозата към бъбречната функция. За най-опасните лекарства е дадена таблица за адаптация във Vidal, вижте например аминогликозиди.
3. ХЕПАТИЧНА НЕДОСТАТЪЧНОСТ
Чернодробната недостатъчност (HI) се определя като неспособност на черния дроб да изпълнява функцията си, което по същество е елиминиране на определени отпадъци, но също така и синтез на много биологични вещества, които са от съществено значение за организма: албумин, холестерол и фактори на коагулацията. Това може да е резултат от различни патологични състояния като вирусен хепатит, цироза, хепатокарцином ...
3.1. Влияние върху бионаличността
• По време на HI се наблюдават портоклеарни анастомози
Последствия: късо съединение на предсистемен метаболизъм в черния дроб и следователно повишена бионаличност на някои лекарства.
При лекарства, които показват значителен чернодробен ефект при първо преминаване, лечението трябва да започне с ниски дози, които след това ще бъдат внимателно коригирани в зависимост от терапевтичния отговор.
3.2. Влияние върху разпределението
HI води до:
• Хипоалбуминемия чрез намаляване на синтеза
• Повишаване на билирубина и други ендогенни вещества
Последствия: намалено свързване с протеини и следователно повишена фракция и обем на разпределение без лекарство.
Тълкуването на терапевтичния мониторинг, базирано на измерването на общата плазмена концентрация на М, трябва да се прави с повишено внимание, особено за тези с високо свързване с протеини.
3.3. Влияние върху метаболизма
Активността на хепатоцитите значително се променя по време на HI, което води до:
• Намалена ензимна активност на черния дроб. Ензимите от семейството на цитохром Р450 са особено загрижени, защото са много чувствителни към аноксия поради намаляването на чернодробния кръвен поток.
Последствия: метаболизмът е променен. Не забравяйте, че наличието на съпътстваща циркулация (особено в случаите на цироза) намалява чернодробния ефект на първото преминаване, което води до увеличаване на плазмената концентрация на лекарства.
3.4. Влияние върху жлъчната екскреция
Това е главно холестазата, която променя жлъчната екскреция, рядко в действителност, на лекарства.
Предвид сложността на механизмите, произтичащи от чернодробно увреждане, е необходимо да се избягва екстраполирането при същия пациент на метаболитното въздействие, наблюдавано с лекарството, върху поведението на друга активна съставка.
Може да се обмисли корекция на дозата. Съществуването на междуиндивидуална вариабилност и различни чернодробни патологии обаче затруднява тази адаптация. Няма правило за HI. Следователно е от съществено значение да се наблюдава появата на токсични явления или терапевтична неефективност.
Лекарства с висока чернодробна екстракция, чийто клирънс зависи от чернодробния кръвен поток: пропранолол, лигнокаин, дезипрамин, нортриптилин, алпренолол, алдостерон, хидрокортизон, фенацетин, петидин, пропоксифен, имипрамин
Лекарства с ниска чернодробна екстракция, чийто клирънс зависи от активността на хепатоцитите и свързването с плазмените протеини: антипирин, амидопирин, варфарин, толбутамид, диазепам, фенилбутазон, дифенилхидантоин