SM15 Колко соматични са нужни на психиатрията

Е, този въпрос е абсолютно прав?

Сега знаем, че соматичните заболявания се срещат по-често при психично болните, отколкото при психично здравите. Следователно, на соматиката трябва да се даде висок приоритет в психиатрията. Особено в острата психиатрия с нейните разнообразни психопатологични състояния соматичната диагностика и терапия могат да бъдат значително по-трудни. Острите психопатологични промени могат да влошат мотивацията и спазването на диагностичните и терапевтични мерки. От една страна, това изисква високо ниво на вътрешен опит на място, но също така и опит в работата с психично болни.

В пълен контраст с това обаче е констатацията, че по-голямата част от психиатричните клиники в Швейцария нямат свои собствени интернисти. Поради това соматичните въпроси често се предават на консултантските служби. Слабостта на този тип соматични грижи се крие основно в дефинирането на прага за спешност при повикване на интерниста, който е активен като консултант. От друга страна, остро соматичните психиатрични пациенти често се прехвърлят рано в близката остра болница. За лекаря, работещ в психиатрията, трудността се състои в оценката на соматичните показания, които оправдават приемането в болница. Трябва също така да се вземе предвид, че соматичните клиники обикновено нямат съоръжения, които да позволят на пациентите с психоза, мания или суицид да бъдат обгрижвани, като същевременно се поддържа безопасността. Пациентите, които са психически и физически болни едновременно и поради това се нуждаят както от психиатрична, така и от соматична помощ, разбираемо причиняват големи здравни разходи.

Тъй като от съображения за икономия никой не е готов да създаде подходящата инфраструктура в психиатрията за лечение на психично болни хора със сериозни соматични проблеми, те буквално попадат между столове и пейки. Тъй като те също са слабо способни да се защитят поради болната си психика и нямат мощно лоби, те не могат да допринесат с нищо за подобряване на тази ситуация. За съжаление, освен болничните икономисти, самите психиатри придават твърде малко значение на значението на соматиката в психиатрията. Погледнато по този начин, соматиката в психиатрията също има много важно политическо измерение.

Обратно към медицинските факти

Психиатрията е силно интердисциплинарна и психиатричните диагнози много често са изключващи диагнози! В сравнение със средното население, психично болните са по-физически болни. Felker и сътр. През 1996 г. мета-анализ установява съответните соматични съпътстващи заболявания при до 50% от пациентите, които са осреднени за всички възрастови групи - това се нарича соматична коморбидност. При влизане в психиатричната клиника те откриха неизвестно досега физическо разстройство в 30% от случаите, а при 20% от тях физическото страдание е причината за психологическото разстройство. По-голямата част от соматичните диагнози се отнасят до вътрешни проблеми.

От резултатите на Felker et al. могат да се направят важни изводи за практиката:

Всеки пациент с психични заболявания, независимо дали е амбулаторен или стационарен, изисква рутинен вътрешен преглед.
Пациентите със соматични находки трябва да се подложат на консултация с нисък праг.

В този контекст триажът играе важна роля при постъпването в клиниката. В идеалния случай всяка психиатрична клиника би имала интердисциплинарен прием, който би могъл да започне необходимите триажи още в самото начало.

Трябва да се подчертае още веднъж, че вътрешните и психичните заболявания често си взаимодействат по различни начини. Така че психичните разстройства при възрастни пациенти почти винаги са придружени от значителни вътрешни заболявания (напр. Деменция, особено съдови или смесени форми) или са в основата на психичните разстройства като делириум, за които възрастните хора се проявяват и са по-податливи по различни причини което представлява извънредна ситуация в соматичен смисъл.

Въпреки огромното технократично влияние върху медицинските събития, девизът „анамнезата е половината от диагнозата“ остава непроменен във вътрешната медицина. В психиатрията външните анамнези - често многократно - често имат много специално значение и усилията винаги си заслужават! Някои от най-важните вътрешни нарушения или усложнения са изброени в следващата таблица:

Нарушения на електролитите

Хипонатриемия с неадекватен прием на течности, понякога до водна интоксикация, но също и чрез SIADH (синдром на неподходяща секреция на ADH) при подобни психотропни лекарства (венлафаксин, карбамазепин и др.), Злоупотреба с диуретици при анорексия. Често има и хипокалиемия с лаксативно злоупотреба и често повръщане. Десикоза особено при по-възрастни, често с деменция пациенти.

Тромбоза, белодробна емболия

Риск от седация с последователно физическо бездействие, евентуално съчетано с недостатъчен прием на течности и допълнителни влияния на инхибиторите на овулацията в комбинация с никотин. Невролептиците с ниска потенция могат да имат вещество-индикиращо тромбогенно влияние.

Пневмония

Фаворизиращи фактори като прекомерна консумация на никотин, намаляване на устойчивостта към злоупотреба с етилов алкохол, консумация на наркотици и техните последствия, аспирация в контекста на успокояващи лекарства.

Сърдечни заболявания, артериална хипертония

Повишен риск от лекарства (невролептици, антидепресанти) благоприятства затлъстяването до метаболитен синдром, висока консумация на сол с предимно бърза храна:

Фигура 1: Увеличаване на теглото поради нетипични

Миокардит и кардиомиопатии при някои невролептици (напр. Клозапин) са редки. Освен това трябва да се споменат удължаванията на QTc с риск от индуциране на камерна тахикардия от типа torsade de pointes. Този страничен ефект е главно свързан с атипичните невролептици, но е описан и под класическите трициклични вещества:

Фигура 2: Рискови фактори за удължаване на QTc при психиатрични пациенти

Според последните съобщения такива усложнения трябва да се очакват и при метадон в по-високи дози.

Ендокринопатии

Хипотиреоидизъм с литиеви лекарства, хипертиреоидизъм, захарен диабет - от една страна в контекста на споменатото наддаване на тегло, което може да бъде масивно при нетипични невролептици като клозапин и оланзапин - от друга страна, някои нетипични имат директни диабетогенни ефекти, които все още не са напълно обяснени подробно Възможно е и влошаване на съществуващата диабетна метаболитна ситуация. Помислете за болестта на Адисън като диференциална диагноза при аноректични състояния и тежка депресия.

Нежелани лекарствени реакции и взаимодействия, интоксикации

Страничните ефекти са много чести, особено при по-високи дози. Нежеланата седация и гаденето често се съобщават като част от вътрешните прегледи. Нестабилната походка е индикация за предозиране. По-рано често наблюдаваната артериална хипотония с последователни попадания под трициклични антидепресанти е станала значително по-рядко срещана от ерата на SSRI. В случай на лекарствени комбинации, взаимодействията при цитохром Р 450 трябва да бъдат включени в терапевтичните съображения. По възможност трябва да се избягват лекарствени полипрагми. По-възрастните пациенти са особено изложени на риск!

Злоупотреба с никотин

Всички известни сърдечно-съдови и белодробни последствия.

Злоупотребата с алкохол

С всички вътрешно-неврологични усложнения до деменция. Помислете за намеса между намален капацитет на чернодробна синтеза и SSRI - риск от кървене. Нископрагова, висока доза и достатъчно дълго заместване на витамин В!

Нарушения на кожата

Псориазисът се увеличава или влошава под литий. Понякога могат да се наблюдават алергични кожни симптоми при фазови профилактични средства (карбамазепин, окскарбазепин, валпроева киселина и особено ламотригин - прилив на пещера, ако дозата се увеличи твърде бързо). Трябва да се спомене и Cdeme под оланзапин.

Обобщение

Психиатрията е много широк предмет по отношение на диференциалната диагноза. Точната соматична оценка на всеки психиатричен пациент е задължителна, за да може да се включат всички лечими причини за психични разстройства. За това е необходимо да имате познания за вътрешно-психиатричните връзки или да включите съответните специалисти в диагностично-терапевтичната процедура. Сериозните странични ефекти на психотропните лекарства не са много чести, но точно поради това те често се пренебрегват.

Д-р мед. Теодор Хубер, ръководител на вътрешни болести, Психиатрична университетска клиника, Цюрих