Случай на анална атрезия при кученце; CHVSM
Д-р Luis MATRES-LORENZO - д-р Rachel Buttin - д-р Antoine BERNARDÉ (CHV Saint-Martin)
1.1/Въведение и анамнеза
6-седмично женско кученце френски булдог е насочено за операция за подуване на корема, затруднено дефекация, тенезми и миризливо уриниране за 48 часа. Тя живее с двамата си братя и майка си, които нямат аномалии. Нравът му стана по-агресивен през последните дни, което собственикът му отдава на дискомфорт и болка.
1.2/Клиничен преглед
Кученцето има подут корем, болезнен при палпация, с разтегнато дебело черво с разхлабени изпражнения. Изследването на перинеалната област показва воднисти изпражнения, излизащи през вулвата, и неперфориран анус. Кученцето иначе е аран.
Перинеалната стимулация, чрез многократно прищипване на кожата, с комарен хемостатичен форцепс около неперфорирания анус, причинява мини контракции и оплаквания у кученцето, което предполага, че сензорно-моторната инервация е налице в областта на сфинктера, а може и под кожата.
Останалата част от общия клиничен преглед на кученцето не разкрива други аномалии.
Клиничният преглед на кученцето ни позволява да установим диагноза анална атрезия (АА), вероятно свързана с ректовагинална или ректо-вестибуларна (RVF) фистула.
1.3/Допълнителни прегледи
Цитобактериологичното изследване на урината, събрана чрез цистоцентеза, не показва аномалии.
Два рентгенографски изгледа на корема се правят без седация. Дясната странична и вентро-дорзална честота потвърждават наличието на дехидратиран стол в леко разширено дебело черво, без реален мегаколон, както и ректална атрезия и агенезия на опашката. Тези рентгенологични изображения не позволяват класификация на типа ректо-анална малформация.
Като се вземат предвид ректо-аналната атрезия и агенезиса на опашката и за да се търсят други вродени неврологични аномалии, които не се виждат при рентгенография и са описани при този тип животни [7], предлагаме на собственика на CT сканиране с контрастни среди за:
- преценете вида на аналната атрезия, визуализирайте вероятната ректогенитална фистула и планирайте лечението;
- скрининг за съпътстващо неврологично състояние, което може да помрачи прогнозата (спина бифида или субарахноидна киста).
Резултатите от CT сканирането потвърждават аноректалното разделяне (> 1 cm) и аберантната комуникация (фистула) ректовагинално. Намалява диаметърът на ректума в най-каудалната му част, който се накланя вентрално и преминава по влагалището към инфундибулума, без да се присъединява към кожата там, където трябва да бъде ануса. Останалите коремни органи и гръбначния стълб не са по-ненормални от тези, които вече са описани на рентгеновата снимка. Установява се окончателна диагноза АА тип III, свързана с ректовагинална фистула.
1.4/Хирургично лечение
1.4.1/Анестезия
Пациентът е анестезиран за CT изследване, с протокол, съответстващ на ASA II (пациент с умерена системна аномалия). След интравенозно (IV) премедикация на комбинация от диазепам [Valium Roche®, 0,25 mg/kg] и морфин [Morphine Aguettant®, 0,1 mg/kg], индукцията се извършва чрез инжектиране IV на алфаксалон [Alfaxan Vétoquinol®, 2 до 4 mg/kg] до ефективност. Реле с изофлуран [Vetflurane Virbac®] 2% се поставя на място след интубация на трахеята. Антибиотичната профилактика се осигурява чрез бавна интравенозна инжекция на амоксицилин-клавуланат [Augmentin GlaxoSmithkline®, 12,5 mg/kg]. Лечението се провежда като продължение на тази анестезия.
Кученцето е разположено в легнало положение, като тазът е повдигнат, а тазовите крайници висят над ръба на масата. Перинеалната област беше асептично подготвена за процедурата.
1.4.2/Технически
Принципът на хирургичното лечение е да се дисектира ректовагиналната фистула и да се анастомозира кожата дорзално до вулвата, както и да се реконструира вестибуло-вулварната област.
Проведена е техника, подобна на тази, описана в библиографията [5], като се спазва фистулата, доколкото е възможно, осигурявайки достатъчна дължина за анастомозиране на ректума към кожата. След вертикален среден перинеален разрез на кожата, започвайки от дорзалния ръб на неперфорирания анус до дорзалния ръб на вулвата комисура (епизиотомия), се изследват подкожните тъкани. Нито анални торбички, нито външен анален сфинктер не се разпознават. Експозицията на преддверието се улеснява от поставянето на автостатично прибиращо устройство Gelpi. Отворът на фистулата се идентифицира дорзално. Уретралният медус също се идентифицира и сондира с уринарен катетър 6 Fr, за да се избегне травма. Ректалната фистула е деликатно дисектирана възможно най-близо до вестивуларния таван.
Лигавицата и подлигавицата на фистулата се зашиват върху кожата, на мястото на отсъстващия анус: 8 mm над гръбния ръб на вулвата, с единични шевове на абсорбираща се монофиламента (Byosin Covidien® 4-0). Каудалната тракция на фистулата към аналния отвор позволява анастомоза без напрежение.