Следоперативно повторение на болестта на Crohn за профилактика, диагностика и лечение; FMC-HGE

Образователни цели:

Опишете естествената история на следоперативния рецидив
Какви инструменти да използваме, за да го разпознаем в клиничната практика ?
Предимства и ограничения на оценката на Rutgeerts
Какво превантивно лечение при следоперативни рецидиви ?
Какво лечебно лечение при следоперативни рецидиви ?

Въведение:

Хирургичното лечение на пациенти с болестта на Crohn остава често и почти 7 от 10 пациенти ще бъдат оперирани един ден през живота си (1-3). Всъщност кумулативният риск от първата резекция на червата на 1 година, 10 години и 20 години е от порядъка на съответно 17%, 46% и 64% (4). Появата на биотерапии и използването на имуносупресивни лечения през последните години са склонни да намалят тези цифри. Независимо от това, операцията запазва чести индикации и по този начин се определя от консенсуса на ECCO (5):

илеоцекални фиброзни стриктури с обструктивни симптоми,
усложнения като абдоминални коремни и тазови абсцеси, ако е възможно след антибиотична терапия и перкутанен или хирургичен дренаж, препоръчва се в комбинация,
някои форми, които са неусложнени, но устойчиви на медицинско лечение,
специални случаи на стриктуропластика като алтернатива на резекциите при кратки стенози (5) с нормална интеркаларна лигавица
Или изолирани зони с по-големи лезии
Или лезии, ограничени до анастомозата (с дължина под 1 cm)

i, 3

Дифузен афтоиден илеит с възпалителна интеркаларна лигавица

i, 4

Дифузен илеит с по-големи язви, възли и/или стриктури

Фигура 1: Актюерска крива на преживяемост без рецидив като функция от ендоскопския резултат, наблюдаван при ендоскопия, извършена 1 година след операцията. От Rutgeerts et al (9).

Следоперативна медицинска помощ:

Предизвикателствата на следоперативната медицинска помощ са двойни. От една страна е необходимо да се обмисли превантивното лечение на рецидивите, а от друга страна лечението на ендоскопския или клиничния рецидив, след като те са настъпили. Предлагат се множество терапевтични проучвания, тестващи различни възможности (19), както и скорошен мета-анализ (20).

Какво превантивно лечение при следоперативни рецидиви?

Производните на салицилова киселина са подробно оценени за предотвратяване на клинични и ендоскопски следоперативни рецидиви и поради това е възможно да се направят някои заключения относно тяхната ефикасност. В мета-анализ на 5 проучвания, оценяващи месалазин спрямо плацебо за предотвратяване на ендоскопски рецидив (оценка на Rutgeerts ≥i, 2), общото намаляване на риска е средно 13,5%, но този резултат не е значителен (95% CI -6- 33%, р = 0,175) (20). По отношение на клиничните рецидиви, мета-анализът включва 4 проучвания (все още срещу плацебо) и установява значително по-висока ефикасност на месалазин (20). Изчислено е обаче, че броят на пациентите, които трябва да бъдат лекувани, за да се избегне рецидив, е от порядъка на 10 с тази молекула.

Имидазолови антибиотици: Метронидазол/Орнидазол

Нитроимидазоловите антибиотици са оценени в две плацебо-контролирани проучвания (21, 22). Метронидазол е даван в доза от 20 mg/kg на ден в продължение на 3 месеца и е значително по-добър от плацебо по отношение на намаляване на постоперативните клинични рецидиви след 1 година. Този резултат не е намерен на 3 години (21). Орнидазолът също се оценява при това показание в доза от един грам на ден през първата седмица след операцията и продължава 1 година. Честотата на клиничните рецидиви на 1 година е била значително по-ниска в групата с орнидазол (7,9% срещу 37,5% от рецидивите в групата на плацебо, p = 0,0046). По отношение на ендоскопския рецидив, 79% от пациентите се повтарят на 1 година в групата на плацебо в сравнение с 53,6% от пациентите в групата на орнидазол (p = 0,037) (22). Следователно тези резултати са в полза на ефикасността на нитроимидазолите за предотвратяване на рецидив. За съжаление нежеланите ефекти, свързани с продължително излагане на тези молекули, по-специално повече или по-малко обратимите периферни полиневропатии при прекратяване на лечението, ограничават практическата им стойност.