Следоперативен риск от холелитиаза при ваготомизирани пациенти със злокачествени заболявания на стомаха и хранопровода
От Клиниката по обща и висцерална хирургия към Университета Хайнрих Хайне Дюселдорф (директор: Университетски професор д-р мед. Волфрам Трудо Кноефел) Постоперативен холелитиазен риск при ваготомизирани пациенти със стомашни и хранопроводи Дисертация за придобиване на степен доктор по дентална медицина Медицински факултет на Университет Хайнрих Хайне Дюселдорф, представен от Михаил Пецас 2005 1
Отпечатана като встъпителна дисертация с разрешение на Медицинския факултет на Университета Хайнрих Хайне Дюселдорф подписана: Унив.-проф. Д-р мед. вдлъбнатина. Волфганг Х.-М. Raab Dean Лектор: проф. Д-р Möslein-Wagner Съ-рефер: проф. Д-р Ветщайн 2
Общият жлъчен канал се отваря в дванадесетопръстника през главната дуоденална папила. Нормалният диаметър на жлъчния канал в хирургичното място е 0,5-1,5 cm, по-големи диаметри се считат за патологични. Основната дуоденална папила е функционална стеноза, която се затваря при преминаване на камъни в жлъчката и може да доведе до клинични симптоми като колики и жълтеница [56]. Фиг.1: Анатомия на екстрахепаталния жлъчен тракт [50]. 1.4 Физиология на жлъчния мехур и ентерохепаталната циркулация Жлъчният мехур се пълни през кистозния канал, когато няма храна, концентрира жлъчката и я освобождава в дванадесетопръстника по време на хранене. Жлъчният мехур се изпразва чрез свиване на мускулите на стената, които се стимулират от една страна от хормона холецистокинин-панкреозимин (CKK), произведен от ендокринните клетки на чревната стена, а от друга страна от ацетилхолин от парасимпатиковите влакна на блуждаещия нерв. Жлъчката емулгира мазнините, погълнати с храната, и ги прави по-достъпни за ензимите, разделящи мазнините. Той трябва да може да се изпразни напълно, за да предотврати образуването на жлъчен грис и отломки, които насърчават образуването на камъни. 6-то
70%. Те често са многоцветни и твърди. Прибл. 20% от пациентите са засегнати от калциране на камъните в жлъчката в хода на заболяването [50], [55]. Фиг.2: Видове камъни в жлъчния мехур [50]. Таблица 1: Преглед на видовете камъни в жлъчката [50] 1.6 Образуване на камъни в жлъчката Холестеролът може да се поддържа в разтвор с помощта на жлъчни киселини, дори в много висока концентрация. Ако обаче има относително излишък на холестерол, рискът от образуване на камъни се увеличава. Поради тази причина, патогенетично, или повишеното производство на холестерол, или загубата на жлъчни киселини води до развитието на камъни в жлъчката. Обикновено съотношението на жлъчните киселини към холестерола в 8-ма
В сравнима германска аутопсия за района на Есен в периода от 1940 до 1975 г. с 11 840 аутопсии, откриването на камъни е значително по-високо - 13,1% при мъжете и 33,7% при жените (обща честота 20,7%) [ 2]. Masserat et al. показа положителен процент от 26% при мъжете и 55% при жените при 3842 аутопсии от 1969 до 1977 г. в Германия [43]. Тези проучвания, проведени в Германия, показват, че Германия може да е страна с повишен риск от жлъчнокаменна болест. Същото се отнася и за Швеция, Чили и бившата Чехословакия [29]. Последното сравнение на разпространението в световен мащаб идва от Kratzer et al., Който въз основа на резултатите от сонографско и холецистографско изследване изготвя глобален списък. Според това Германия се нарежда в челната трета в международен план със средно 19,7% (мъже 0-35,2%; жени 0-63,6%) (вж. Таблица 2) [33]. Таблица 2: Преобладаване на камъни в жлъчката при сонографски и холецистографски изследвания от [33]. 11.
терминолатерално към хранопровода, долният край терминотермално анастомозира до дванадесетопръстника. Предимството на тази процедура е, че за разлика от процедурата на Roux-Y, дуоденалният пасаж се задържа. Този вариант на реконструкция се използва по-специално, когато няма риск от преждевременно повторение в пилорната секция и интерпозицията на йеюнума може да се осъществи без напрежение. Фиг.8: Интерпозиция според Longmire, от [35] 1.14 Цел на клиничното проучване Целта на това клинично проучване е да идентифицира всички пациенти от последните 15 години (1986-2001 г.), които са имали тумор на стомаха или хранопровода и които са спазвали процедурите, описани по-горе са били лекувани в хирургичния отдел на Университетската клиника в Дюселдорф, разследвайки въпроса за развитието на следоперативно камъни в жлъчката след предишна тръбна ваготомия. Възможното влияние на дуоденалния проход върху развитието на камъни в жлъчката също трябва да бъде оценено според използвания вариант на реконструкция. 20-ти
След това определените честоти трябва да се сравнят с контролните групи от сравними проучвания, за да може да се направи препоръка за отстраняване на жлъчния мехур в едноетапна операция с необходимата туморна операция, ако се потвърди съмнението за следоперативно натрупване на жлъчнокаменна болест. 21-ви
2.5 Статистически анализи Статистическите анализи на клиничните данни са извършени с версия 10.0.5 на софтуера SPSS за Windows (SPSS Inc. 1998-1999). В допълнение към чисто описателната статистика, сравненията на числените стойности на ниво група бяха извършени с помощта на двустранен t-тест според Fischer или дисперсионен анализ (ANOVA) с корекция след хок за множество сравнения според Bonferroni. Имаше значителна разлика в две характеристики между групите с вероятност за грешка 5% или по-малко (р 0,05). Billroth I Billroth II Longmire Roux-Y Езофагектомия със стомашно изтегляне N общо положително 1 (25,0%) 4 (19,0%) 13 (16,7%) 8 (16,3%) 26 находки от камък отрицателни 2 (100,0 %) 3 (75,0%) 17 (81,0%) 65 (83,3%) 41 (83,7%) 128 каменни находки N общо 2 4 21 78 49 154 Раздел 8: Разпределение на положителни находки от камъни след операция Процедура Диагр. 1: Разпространение на положителни каменни доказателства след оперативна процедура 29
3.6 Камъни в жлъчката и преминаване на дванадесетопръстника Анализът на броя на новодиагностицираните проблеми с жлъчните камъни следоперативно във връзка с наличието или отсъствието на дуоденалния канал доведе до сравнима честота (16,7% и 17,1% от случаите с положително откриване на камъни, виж Таблица 9 и диаграма 2). Няма статистически значима разлика между двете групи (t-тест, p> 0,05). Запазен DD пасаж Отменен DD пасаж N общо положително 12 (16,7%) 14 (17,1%) 26 откриване на камък отрицателно 60 (83,3%) 68 (82,9%) 128 откриване на камък N общо 72 82 154 Раздел 9: Разпределение на положителни находки от камък според състоянието на дуоденалния проход Диагр. 2: Разпределение на положителни находки от камък според състоянието на дуоденалния проход 30
3.7 Камъни в жлъчката и пол Анализът на броя на новооткритите следоперативно заболявания на жлъчните камъни по отношение на пола не разкрива статистически значима разлика между двете групи (t-тест, p> 0,05). Мъжки Жени N общо Положителни каменни находки 20 (17,4%) 6 (18,2%) 26 Отрицателни находки от камък 95 (82,6%) 33 (81,8%) 128 N общо 115 39 154 Раздел 10: Разпределение на положителни находки от камъни по пол Диагр. 3: Разпределение на положителни находки от камъни по пол 31
3.8 Камъни в жлъчката и възраст Анализът на броя на следоперативно новодиагностицираните камъни в жлъчката в зависимост от възрастта на изследваните пациенти показва честота от 15,2% до 17,9% във всички възрастови групи. Нямаше статистически значима разлика между двете групи (ANOVA с post-hoc корекция на Bonferroni, p> 0,05). 60 a N общо положително 5 (15,2%) 21 (17,9%) 26 откриване на камък отрицателно 4 (100,0%) 28 (84,8%) 96 (82,1%) 128 откриване на камък N общо 4 33 117 154 Табл. 11: Разпределение на положителните находки от камъни според възрастта Диагр. 4: Разпространение на положителни каменни доказателства според 32-годишна възраст
3.9 Камъни в жлъчката и образуване на тумор Анализът на броя на следоперативно новодиагностицираните камъни в жлъчката в зависимост от образуването на тумор показва честота от 12,5% до 22,5% сред групите. Няма статистически значима разлика между групите (ANOVA с post-hoc корекция на Bonferroni, p> 0,05) .Всички карциноми на хранопровода и стомаха са комбинирани. Печат пръстен CA Адено-CA плосък епител Други N общо CA положителни 9 (22,0%) 8 (15,4%) 6 (16,2%) 3 (12,5%) 26 находки от камъни отрицателни 32 (88,0%) ) 44 (84,6%) 31 (83,8%) 21 (87,5%) 128 каменни находки N общо 41 52 37 24 154 Раздел 12: Разпределение на положителни находки от камъни по туморен обект Диагр. 5: Разпределение на положителни каменни доказателства по туморен обект 33
3.10 Камъни в жлъчката и последващи изследвания Анализът на броя на новооткритите следоперативно заболявания на жлъчните камъни по отношение на метода за откриване на камъни е довел до честота от 10% за диагнози въз основа на записи или от семеен лекар (съответно 11,8% и 9,8% от случаите с положителни резултати) Откриване на камъни, виж Таблица 13 и Диаграма 6), както и честота, която е два пъти по-висока при пациентите, които са били сонографирани директно в проучването (22,8%). Поради разликата в размера между трите групи не е постигната статистическа значимост (ANOVA с post-hoc корекция на Bonferroni, p> 0,05). Положителни находки от камък Отрицателни находки от камък Следоперативен ултразвуков контрол в университетската болница Дюселдорф Следоперативен ултразвуков контрол при семейния лекар Следоперативен ултразвуков контрол като част от проучване N общо 4 (11,8%) 4 (9,8%) 18 (22,8%) 26 30 (88,2% ) 37 (90,2%) 61 (77,2%) 128 N общо 34 41 79 154 Раздел 13: Разпределение на положителни находки от камъни според вида на последващото изследване Диагр. 6: процент на положителните каменни доказателства според вида на последващото изследване 34
3.11 Камъни в жлъчката и интервал за проследяване Анализът на броя на следоперативно новодиагностицираните камъни в жлъчката във връзка с дължината на интервала за проследяване показва честота между 11,8% и 24,1% през разследваните периоди, нито един от които не е статистически значим Разлика между групите (ANOVA с post-hoc корекция на Bonferroni, p> 0,05). 5 a> 5 a до 10 a> 10 a N общо положително 8 (12,9%) 14 (24,1%) 4 (11,8%) 26 каменни находки отрицателно 54 (87,1%) 44 (75,9 %) 30 (88,2%) 128 Каменни находки N общо 62 58 34 154 Раздел 14: Разпределение на положителните каменни находки според дължината на проследяващия интервал Диагр. 7: Разпределение на положителни находки от камъни според дължината на проследяващия интервал 35
3.12 Камъни в жлъчката и локализация на тумора Анализът на положителните каменни доказателства във връзка с локализацията на оперирания тумор не показва статистически значима разлика между локализациите на тумора. (ANOVA с post-hoc корекция на Bonferroni, p> 0,05). Категорията други локализации включва тези, които се проявяват в повече от два анатомични региона или са системни. По-конкретно, имаше 3 неходжкинови лимфома (1 MALT, 1 Т-клетъчен и 1 В-клетъчен лимфом), 4 стомашно-чревни мезенхимни тумори (GIMT), от които 3 бяха в подкатегорията стомашно-чревни стромални тумори (GIST), също 2 ранни стомашни карциноми и 2 стомашни карциноми в очното дъно, като последният не се разглежда като отделна група поради малкия брой случаи. Местоположение други cardia antrum корпус дистален хранопровод дистален хранопровод и кардия общо положителни 2 7 6 3 8 0 26 каменни находки отрицателни 9 42 26 9 37 5 128 каменни находки N общо 11 49 32 12 45 5 154 Раздел 15: Разпределение на първичните каменни находки според местоположението на тумора Диагр. 8: Разпределение на находките от първични камъни според местоположението на тумора 36